Acta Sanitaria (AS).- ¿En qué consisten las fracturas por fragilidad, también conocidas como osteoporóticas? ¿Cuáles son los factores de riesgo de este tipo de fracturas?
Manuel Mesa (MM).- Hablamos de fracturas por fragilidad cuando, tras una caída banal de la propia altura, o en ausencia de un traumatismo identificable, se produce la rotura del hueso. Esto sucede porque la fuerza recibida, por pequeña que sea, supera el grado de resistencia de la estructura ósea, que también está disminuida. Estas fracturas están relacionadas principalmente con la osteoporosis, por lo que se les llama, erróneamente, fracturas osteoporóticas.
Como hemos mencionado, aparecen cuando los huesos no son capaces de soportar el peso del cuerpo o la energía recibida y se rompen. El armazón de los mismos, la matriz ósea, se ha deteriorado e incluso desaparecido, lo que les lleva irremediablemente a la fractura. La composición de este armazón son proteínas y, efectivamente, más del 40 por ciento de estos pacientes llegan a nuestros hospitales con un estado nutricional deficitario.
Si no existe armazón, el calcio no se sedimenta en el hueso y, para que llegue al mismo y en él se fije, precisa de la vitamina D. La inmensa mayoría de los fracturados, sobre todo de cadera, son deficitarios en vitamina D, es más, un gran porcentaje de las mujeres con más de 50 años presentan un déficit de vitamina D.
Las dos principales causas de producción de las fracturas de fragilidad son la pérdida de resistencia, habitualmente por la osteoporosis, y las caídas u otros traumatismos de baja energía.
"Un gran porcentaje de las mujeres con más de 50 años presentan un déficit de vitamina D"La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una reducción de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el incremento consecuente de fragilidad del hueso y susceptibilidad para la fractura.
Un elevado porcentaje de casos de osteoporosis no tienen justificación (osteoporosis primaria) se producen en mujeres postmenopáusicas, en el varón, el adolescente o el anciano. En otras ocasiones, es secundaria a enfermedades hormonales (enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, hipogonadismo…), digestivas crónicas que provocan cuadros de mala absorción, reumáticas, etc. En su aparición y desarrollo influyen los tratamientos farmacológicos que determinan una pérdida de masa ósea (corticoides, heparina, antiepilépticos, antidepresivos, quimioterapia, inhibidores de la bomba de protones…) o malos hábitos saludables (sedentarismo, tabaquismo, ingesta de alcohol…), aunque los dos principales factores de riesgo son la edad y el bajo peso corporal.
Las caídas son la principal causa de fractura y son muchas las entidades que pueden causarlas. La pérdida de visión, de audición, de reflejos, enfermedades y medicamentos que pueden afectar el equilibrio y el temor a caerse están detrás de una caída. Otras causas incluyen riesgos de seguridad en el hogar (uso de zapatos inseguros, como zapatos sin talón o con tacones altos, cables sueltos, alfombras, habitaciones poco iluminadas…) o en el entorno de la comunidad.
AS.- ¿Cómo se pueden prevenir estas roturas?
MM.- Las fracturas osteoporóticas pueden y deben prevenirse. La acción de los profesionales de la salud ha de estar dirigida a la prevención y tratamiento de la enfermedad subyacente, la osteoporosis, y a reducir el efecto nocivo de los factores de riesgo de la enfermedad y de las caídas.
La prevención es el arma más efectiva para combatir la osteoporosis. Es de especial relevancia iniciar la prevención en la infancia y la adolescencia, pues, si pudiéramos conseguir un aumento de la masa ósea en la infancia del 10 por ciento, se reduciría el riesgo de osteoporosis en la edad adulta en un 50 por ciento, tengamos en cuenta que entre los 11 y 13 años de edad, las chicas ganan tanta masa ósea como la que se pierde en los 30 años siguientes a la menopausia. La prevención se asienta en tres pilares fundamentales: tomar el sol; hacer ejercicio, a ser posible al aire libre; y una dieta variada y adecuada en la que estén presentes las proteínas, el calcio y la vitamina D, que en personas mayores hay que suplementar.
"Las fracturas osteoporóticas pueden y deben prevenirse"La deficiencia de vitamina D está en la base de la disminución de la mineralización ósea en la osteoporosis, el raquitismo o la osteomalacia. El déficit de vitamina D multiplica por siete el riesgo de sufrir fracturas óseas. Una exposición diaria al sol de entre 10 y 15 minutos al aire libre, aunque el día esté nublado (exposición que debe ser algo mayor en personas de piel oscura, de edades avanzadas u obesas), ayuda a mejorar los niveles de vitamina D necesarios para la prevención de enfermedades óseas (el sol puede aportar entre el 88% y el 100% de las necesidades diarias de vitamina D). La mejora de los niveles de vitamina D contribuye a una reducción de hasta un 20 por ciento de las posibilidades que tienen las personas mayores de 65 años de sufrir fracturas osteoporóticas y, en el caso de la cadera, la muñeca, el antebrazo y la columna, hasta un 37 por ciento y reduce en un 19 por ciento el riesgo de sufrir caídas, ya que mejora la función y la coordinación muscular.
La cantidad de sol a la que se debe exponer un adulto es aquella que provoca un mínimo color rosado en la piel, lo que resulta un incremento de los niveles de vitamina D comparable a la ingesta de 10.000 a 25.000 unidades de ésta.
Hacer ejercicio continuado es imprescindible en la infancia y menopausia. El ejercicio disminuye un 25 por ciento el riesgo de caídas en los pacientes con osteoporosis. Un entrenamiento progresivo de fuerza mantiene o aumenta la masa ósea. Los ejercicios de bajo impacto, como caminar, ofrecen poco efecto protector de los huesos, si los comparamos con el ejercicio aeróbico intensivo o el entrenamiento de resistencia. El entrenamiento dirigido al fortalecimiento de los músculos, una reeducación del equilibrio y un plan de actividad física (caminar) reduce el número de caídas en un año, así como el número de lesiones por dicha caída. Además, el propio ejercicio físico sirve para mejorar el equilibrio y la fuerza muscular, especialmente en las personas mayores que viven solas. Uno de los ejercicios que mejoran la densidad mineral ósea, la forma física, el equilibrio, y que puede reducir hasta en un 40 por ciento el riesgo de caídas de los pacientes con osteoporosis es el Tai Chi.
"El ejercicio disminuye un 25 por ciento el riesgo de caídas en los pacientes con osteoporosis"Se necesita una dieta variada y adecuada en la que estén presentes las proteínas, el calcio (lácteos, frutas, verduras de hoja verde, etc.) y la vitamina D (pescado graso, lácteos, etc.). En este sentido, el patrón de la dieta mediterránea cumple ampliamente con las expectativas y ha demostrado tener un papel preventivo en la aparición de osteoporosis.
Pero no basta, es esencial reducir la pérdida de hueso. No debemos fumar, no sobrepasar los tres cafés diarios, no abusar del alcohol ni de las bebidas gaseosas y de cola, etc. Para prevenir las caídas, además de eliminar los elementos de riesgo para la seguridad del anciano (alfombras móviles, pantuflas, cables sueltos, elementos que bloqueen los pasillos, etc.), hay que trabajar en la mejora del equilibrio, la coordinación y la marcha.
AS.- ¿Existe la posibilidad de evitar una segunda fractura después de haber sufrido una anteriormente?
MM.- Una vez que se ha producido una fractura por fragilidad, hemos de redoblar los esfuerzos en prevenir una segunda fractura, pues una fractura conduce a otra fractura, hasta un 20 por ciento de los pacientes con fractura de cadera experimentan la rotura de la del lado contrario antes de los dos años. Aquellos pacientes que, en la actualidad, sufren una fractura osteoporótica por fragilidad, tienen el doble de posibilidades de sufrir que aquellas personas que no tuvieron una, y hasta cinco veces se multiplica el riesgo en aquellos pacientes que ya han sufrido otras fracturas previas. Visto de otro modo, el 22,2 por ciento de los pacientes con fractura por fragilidad en España había tenido una fractura previa.
Es preceptivo instaurar un tratamiento con fármacos que frenen el deterioro óseo, que aumenten la masa ósea y establecer medidas de prevención básicas orientadas a evitar la pérdida de masa ósea y al riesgo de caídas. Insisto, es preceptivo instaurar un tratamiento, pero, para ello, es preciso que el paciente sea consciente de su enfermedad y el facultativo también, pues solo un 1,8 por ciento de los pacientes con fractura por fragilidad habían sido diagnosticados de osteoporosis con criterios densitométricos, tan solo un 15,6 por ciento refirieron haber recibido en algún momento un tratamiento previo para la osteoporosis y el 80 por ciento de los pacientes tratados en centros no focalizados a este tipo de fracturas no reciben ninguna recomendación al alta.
AS.- ¿Qué repercusión tienen este tipo de lesiones en la calidad de vida del paciente y en el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS)?
MM.- Las fracturas por fragilidad acontecen, generalmente, en personas que ya tienen un deterioro físico, pacientes frágiles, pero en un gran número de ocasiones tienen lugar en personas aparentemente sanas, lo que explica el elevado coste personal que ocasionan al paciente.
A nivel individual, el dolor y la disminución de la independencia son los resultados residuales más frecuentes que sufren los pacientes con una fractura por fragilidad, sobre todo si es de cadera. La discapacidad asociada a las fracturas de cadera es especialmente grave, un año después de la fractura, el 40 por ciento de los pacientes sigue sin poder caminar sin ayuda, el 80 por ciento sufre limitaciones para llevar a cabo otras actividades, como conducir o ir a la compra, el 33 por ciento dependerá de otra persona para realizar las actividades de la vida diaria, y la mitad de estos pacientes (50%) sufrirá otra fractura en el siguiente año.
Pero también suponen un incalculable coste social tanto familiar, como institucional y financiero. Son enfermos que requieren de múltiples habilidades especializadas en Ortogeriatría, que combinen la experiencia en el cuidado ortopédico con el cuidado de las personas mayores, para frenar el progresivo deterioro de la independencia, asistencia que no es posible en la mayor parte de los hogares, lo que da lugar a la necesidad de una asistencia y cobertura institucional, especialmente en los grupos de edad más avanzada. En Europa, el porcentaje de pacientes que entran en centros de larga estancia en el plazo de un año tras una fractura de cadera aumenta con la edad, del 2,1 por ciento entre los 50 y 60 años al 35,3 por ciento a los de más de 90 años. Se estima que un 10,4 por ciento de los pacientes españoles a partir de 50 años que sufren una fractura de cadera entran en un centro de larga estancia en el plazo de 12 meses tras la fractura, lo que representa uno de los porcentajes más altos de Europa.
Esta limitación funcional se traduce en una pérdida de la autoestima y en un deterioro de la percepción de calidad de vida, que se agrava a medida que aumenta el número de fracturas y todo ello repercute también en la esperanza de vida de los pacientes. Las fracturas por fragilidad son la cuarta causa principal de morbimortalidad crónica por delante de la cardiopatía hipertensiva o la artritis reumatoide, en términos de años de salud perdidos. En el caso de la fractura de cadera, el proceso clínico más grave, la mortalidad intrahospitalaria estimada es del 5 por ciento y hasta el 36 por ciento de los pacientes no sobrevive al año.
"Las fracturas por fragilidad son la cuarta causa principal de morbimortalidad crónica"La gestión y relación coordinada de centros hospitalarios con los sociosanitarios y la prestación de una asistencia integral multidisciplinaria y de cuidados especializados es el reto que ha de abordar la Administración pública sin mayor dilación.
El problema es de tal magnitud que el 25 por ciento de las estancias en los Servicios de Traumatología están ocupadas por pacientes que han sufrido una fractura osteoporótica. Estas fracturas, mayoritariamente las de cadera, son responsables de más días de hospitalización en mujeres mayores de 45 años que el cáncer de mama, el infarto de miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el ictus o la diabetes. En 2017, se identificaron en España 330.000 fracturas por fragilidad, los costes relacionados con las mismas ascendieron a un total aproximado de 4.200 millones de euros en España. De dichos costes, que incluyen costes de fracturas de corta y larga duración, así como los costes asociados con estancias en residencias de ancianos, los más importantes son los costes de hospitalización. Según las previsiones, este gasto anual alcanzará los 5.500 millones euros en 2030.
AS.- En el Hospital Valle de los Pedroches, ¿cómo abordan la fractura por fragilidad en el paciente anciano?
MM.- En el Hospital Valle de los Pedroches, las fracturas por fragilidad son tratadas por la Unidad de Aparato Locomotor y seguidas por el equipo de FLS (Unidad de Seguimiento de Fractura por Fragilidad -Fracture Liaison Service-), cuyas vías de actuación tenemos protocolizadas y consensuadas con el resto de servicios implicados en el tratamiento de las fracturas. Se trata de un equipo multidisciplinar (traumatólogos, reumatóloga, rehabilitadores, enfermeros, fisioterapeutas…) que desde 2005 presta un servicio integral al paciente desde el momento del ingreso hasta tres años después de haber sufrido la fractura.
Para nuestro equipo es objetivo clave el tratamiento precoz y continuado del paciente anciano fracturado, pues damos cobertura asistencial a una población de unos 78.000 habitantes de la zona norte de la provincia de Córdoba, una zona con un alto grado de despoblación y uno de los índices de envejecimiento más altos de España (243,86), el doble que la media nacional y prestamos asistencia especializada en 40 centros sociosanitarios con una capacidad de 2.033 plazas asistenciales.
En el caso de las fracturas de cadera, cuando el paciente llega a Urgencias se le realiza un estudio preoperatorio y se evalúa su estado cognitivo, nutricional y metabólico, descartando las posibles causas de osteoporosis secundarias. Tras la realización urgente de la reducción y estabilización de la fractura, es evaluado por la trabajadora social y el fisioterapeuta inicia su tratamiento rehabilitador. Una vez estabilizado el paciente y recuperada la marcha, es dado de alta, se le prescribe tratamiento de prevención secundaria (98% de los casos) y se comunica a Atención Primaria el alta hospitalaria para su seguimiento por la enfermera comunitaria y por la fisioterapeuta de la Unidad.
"Este modelo de gestión clínica acerca el hospital a los centros sociosanitarios"Todo este itinerario lo realizamos en 3,2 días de media, no siendo infrecuentes los pacientes que son dados de alta una vez reiniciada la marcha en menos de 24 horas. Si el paciente va a su domicilio, antes de la semana, la fisioterapeuta le continua y supervisa el tratamiento rehabilitador hasta los seis meses. Si, por el contrario, se trata de un paciente institucionalizado, el tratamiento recuperador lo realiza el equipo de Enfermería y Fisioterapia del centro supervisado por una de nuestras rehabilitadoras que se desplaza a cada centro cada tres meses.
El seguimiento y control del tratamiento de la osteoporosis de los pacientes con fractura por fragilidad lo realiza el equipo FLS, bien de forma presencial, telefónica o telemática. Nuestra enfermera gestora de casos realiza el seguimiento clínico y analítico semestral a todos y cada uno de los pacientes durante tres años en que pasan a ser controlados por los especialistas de Medicina de Familia.
Este modelo de gestión clínica acerca el hospital a los diferentes centros sociosanitarios, garantiza un mayor cumplimiento terapéutico, evita desplazamientos innecesarios de los pacientes con la consiguiente mejora de calidad asistencial y de vida, el paciente y su familia se sienten más protegidos, etc.
AS.- ¿Qué recomendaría a una persona mayor con osteoporosis de cara a una mejor convivencia con su enfermedad?
MM.- Los principios básicos de tratamiento de la osteoporosis, sea la edad que sea, son los antes mencionados: tomar el sol, hacer ejercicio, llevar una dieta adecuada y evitar las caídas. En el paciente anciano hay que insistir en la actividad física, realizar ejercicios de fortalecimiento, coordinación y mejora del equilibrio. Se debe de velar por la ingesta adecuada de proteína, calcio y vitamina D y, por último, realizar una conciliación de su medicación manteniendo el tratamiento farmacológico más adecuado a su estado metabólico.
"Crear, dotar y desarrollar unidades multidisciplinares de Ortogeriatría"AS.- ¿Qué cree que es necesario en un centro hospitalario para ofrecer un tratamiento adecuado a personas con riesgo de fractura por fragilidad?
MM.- Ante todo, sensibilización con el problema, se estima que solo el 18 por ciento de las personas que sufren osteoporosis están diagnosticadas y el 80 por ciento de las mujeres afectadas no son conscientes de estar en riesgo de padecerla, pero lo más transcendental es que solo el 10 por ciento de las mujeres con osteoporosis reciben tratamiento y solo la mitad de los facultativos atribuye la osteoporosis como causa de fractura y ofrece la terapia más adecuada.
Es necesario un mayor compromiso efectivo, no solo testimonial, por parte de la Administración y los centros hospitalarios para crear, dotar y desarrollar unidades multidisciplinares de Ortogeriatría, pues, al fin y a la postre, las fracturas osteoporóticas son un episodio quirúrgico en el contexto de un proceso médico. Los resultados en salud obtenidos por las unidades FLS ya estructuradas avalan su creación, han probado una atención integral que se traduce esencialmente en una reducción en la tasa de mortalidad y una mejora en la calidad de vida.
La labor coordinada de traumatólogos, enfermeros, trabajadores sociales, rehabilitadores, fisioterapeutas, geriatras, anestesistas, trabajadores sociales, facultativos de Atención Primaria, de Urgencias, etc., contribuye eficazmente a la atención de estos pacientes y a la reducción de sus complicaciones, pero el rigor con el que llevan a cabo su labor implica una mayor carga de trabajo, no se puede obtener más con menos, es preciso incrementar el número de profesionales, formar a los mismos para la ejercicio especializado que han de realizar, dotar a los centros con los recursos técnicos precisos (densitómetros), incorporar geriatras a los equipos en las comunidades autónomas que no los tienen, como en Andalucía. Es mucho el camino recorrido hasta ahora, pero es más el que falta por recorrer.