En este encuentro, destinado a describir los nuevos medicamentos que se desarrollan para el tratamiento de la Covid-19, se planteó el triple interrogante de saber cuáles, cuándo y cómo podrá disponerse de estas nuevas terapias, en busca de un antiviral ideal, además de tratamientos capaces de impedir la cascada inflamatoria en los pulmones y otros órganos. Aunque pocos, ya existen casos de pacientes hospitalizados y fallecidos por la Covid-19, a pesar de haber recibido la primera dosis de la vacuna.
Alfonso Moreno
Un largo camino
El presidente de FUINSA, el doctor Alfonso Moreno, puso de manifiesto la importancia de esta reunión, que tendrá su continuidad el lunes, 26 de abril, a pesar de que no resulte fácil llegar a conclusiones inequívocas en la materia tratada.Pese a ello, el también catedrático emérito del Departamento de Farmacología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) concedió que ya se pudieron cubrir etapas en lo que se perfila como una larga lucha contra la enfermedad causada por la Covid-19.
Antonio López NavasProcedimientos acelerados
El jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Antonio López Navas, se centró en el cómo se autorizaron los tratamientos para la Covid-19 después de una primera fase de aluvión de usos fuera de ficha técnica en la que faltó una elemental evidencia científica.Antonio López Navas aludió, en primera instancia, a la etapa inicial en la pandemia, en la que la incertidumbre envolvió el uso masivo de medicamentos, como remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir y tocilizumab, una fase en la que, ante el peligro que representaba una excesiva demanda de estos fármacos, las agencias reguladoras tuvieron que auspiciar los ensayos clínicos con autorizaciones aceleradas en usos compasivos y fuera de indicación.
Todo con el resultado, al 14 de abril, de haber confirmado 2.846 estudios autorizados para múltiples terapias para la nueva enfermedad, de los cuales 1.445 ya están en fase de reclutamiento de pacientes, con España dentro del top 10 de países que aportan más sujetos a la investigación, como afirmó López Navas con orgullo.
Colaboración regulatoria internacional
Según este responsable de la AEMPS, este ingente volumen de investigación propició una colaboración regulatoria a escala global, a través de la Coalición Internacional de Autoridades Reguladoras de Medicamentos (ICMRA), una vía de trabajo que incluye videoconferencias internacionales, workshops específicos sobre ensayos clínicos y búsqueda de Real World Evidence (RWE) y estudios observacionales.Ello dentro de un proceso de aprobación acelerada tanto para el desarrollo de nuevas terapias como de vacunas innovadoras. Destacó, además, López Navas el acortamiento de los anteriores 120 días a solo 20 para la autorización de las investigaciones, con asesoramiento en abierto a disposición de los científicos.
Con evaluación continuada
En todo este proceso, el citado ponente se refirió al procedimiento de Rolling Review de evaluación continuada de la evidencia generada por los ensayos clínicos de cara a otorgar autorizaciones condicionadas, como ocurrió en el caso de remdesivir.Según las palabras de López Navas, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aplicó este esquema a fármacos como las cuatro vacunas hoy comercializadas contra la Covid-19, además de Regeneron (casirivimab/imdevimab), bamlanivimab, bamlanivimab combinado con etesevimab, Celltrion-Regkirona (regdanvimab) y Sotrovimab (VIR-7861), según el Artículo 5 (3) de procedimiento y en línea con un criterio transfronterizo de acceso y compra común para las vacunas y los nuevos tratamientos.
Esta es una estrategia comunitaria que, según este ponente, se ofrece voluntariamente a los Estados miembro con opción a realizar dichas compras de manera conjunta, desde la premisa de lograr un acceso equitativo a las vacunas, y de las futuras terapias, para todos los ciudadanos residentes en la Unión Europea (UE).
Última hora en la EMA
López Navas se hizo eco de literatura científica de soporte para bamlanivimab en monoterapia y de este fármaco en unión con etesevimab para pacientes de la Covid-19 moderada, junto al uso de Regeneron como cóctel de anticuerpos neutralizantes para pacientes ambulatorios.Este directivo de la AEMPS concluyó con el actual estudio que cuantifica en 184 terapias, 53 vacunas y cinco opiniones desde el artículo 5.3 como respaldo al uso de emergencia para cuatro anticuerpos monoclonales, con el resultado ya confirmado de cuatro vacunas y dos tratamientos disponibles en la actualidad. Finalmente, adelantó que habrá nuevos tratamientos para la Covid-19 a lo largo de 2021.
Santiago MorenoDel reposicionamiento a la evidencia
El jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, el doctor Santiago Moreno, aportó la última información disponible sobre el tratamiento antiviral para la Covid-19, después de la primera etapa de la pandemia, marcada por el reposicionamiento de fármacos conocidos previamente a 2020.Se remitió, para ello, Santiago Moreno al ensayo NIAID ACTT-1 sobre remdesivir frente a placebo, a instancias de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) y con publicación en The New England Journal of Medicine, revista en la que se abrió la puerta a una reducción de la mortalidad en algunos subgrupos de pacientes.
Ello hasta concluir que este antiviral puede ser adecuado para pacientes con enfermedad y necesidad de oxigenoterapia, con una puntuación de severidad, o score, de cinco. Deduce, así, Santiago Moreno de esta investigación una ventana terapéutica por debajo de los 10 días seguidos a la aparición de los síntomas de la enfermedad, para optar a su uso durante la proliferación vírica antes de la fase inflamatoria de la enfermedad.
Jarro de agua fría
Sin embargo, como describió este ponente, ahora, la parroquia científica está dividida entre los partidarios y opositores a remdesivir, desde que el estudio Solidarity encargado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) no encontró beneficios clínicos para este antiviral. Pese a ello, estima que este primer fármaco mantiene su vigencia para ciertos tipos de pacientes.Molnupiravir y favipiravir
Del molnupiravir, Santiago Moreno afirmó que es un profármaco de un análogo de ribonucleósido activo que inhibe la RNA polimerasa RNA dependiente, con uso probado en coronavirus, alfavirus y virus causantes de la gripe y la encefalitis equina.Finalmente, sobre favipiravir, este ponente estableció que se estudia, actualmente, en China en combinación con tocilizumab, a pesar de ser incómodo por sus interacciones con medicamentos para patologías comunes al aumentar los niveles plasmáticos, además de presentar riesgo teratogénico para las mujeres embarazadas o con intención de procrear.
En otro aspecto, Santiago Moreno ironizó con fundamento al decir que es posible que el patógeno que hoy provoca el resfriado común fuera, en tiempos paleolíticos, un agente tan dañino como lo es hoy el SARS-CoV-2.
Manuel CrespoPlasma hiperinmune
El recientemente incorporado al Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Bellvitge de Barcelona, el doctor Manuel Crespo, se refirió a la inmunización pasiva que representan la administración de anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2 mediante plasma hiperinmune de pacientes restablecidos y los anticuerpos monoclonales propiamente dichos.Para los primeros, Manuel Crespo requiere altos títulos de anticuerpos neutralizantes, superiores a una mediana de 3.200, en uso precoz que no debería ir más allá de los tres días de iniciados los síntomas de la Covid-19, sin dejar de mencionar, como hizo, la logística compleja que supone disponer de plasma de donante, especialmente si se pretende ir a una población numerosa, además de ignorarse, como apostilló, su efecto en personas inmunosuprimidas.
Crespo hizo mención al estudio que hizo Libster en Argentina, según el cual la administración de este material biológico podría ser interesante dentro de las primeras 72 horas del debut de la enfermedad en pacientes mayores y con alguna comorbilidad.
Atribuye este ponente, al plasma de pacientes convalecientes, una reducción del 60 por ciento en la progresión a enfermedad respiratoria y de la mortalidad como segundo end point, aunque en términos relativos.
Regeneron y Sotrovimab
En referencia con la combinación de Regeneron, popularizado por el anterior presidente de Estados Unidos, Donald Trump, este ponente estima que reduce la carga viral si no hay respuesta serológica, mientras que, en lo tocante a Sotrovimab, a la luz del estudio COMET-ICE, y mediando la colaboración de las compañías farmacéuticas GSK y VIR Biotechnology, apuntó a un reducción del 85 por ciento de las hospitalizaciones y del riesgo de muerte en casos de enfermedad todavía leve y con administración ambulatoria.
Germán Peces BarbaMetoprolol en investigación
Durante su turno, el jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, el doctor Germán Peces Barba, se refirió a Metoprolol como agente cardioprotector ya conocido en el tratamiento preventivo del infarto, cuya acción contra los neutrófilos es ampliamente estudiada en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC).Esta es una virtualidad que también podría tener relevancia en el distrés respiratorio (ARDS) causado por la Covid-19, al haberse observado suficientes márgenes de seguridad y buena tolerancia en pacientes intubados a la hora de ganar en oxigenación para evitar la ventilación invasiva y sus riesgos, aunque reconoce Germán Peces Barba que el piloto con el que se estudió el metoprolol no resultó concluyente.
La ciclosporina y Otilimab
El también presidente del grupo del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES) y vicepresidente de Neumología de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) atribuye buenas cualidades a la ciclosporina, por ser un medicamento conocido de antiguo por su seguridad, su actual coste reducido y su facilidad de acceso para amplias capas de la población.Como inmunosupresor usado en enfermedades autoinmunes, destacó Peces Barba su capacidad para bloquear el mecanismo de la ACE2, enzima responsable en la infección por SARS-CoV-2, y su potencial para reducir la mortalidad por la Covid-19.
Otras apuesta de GSK
En tercer lugar, este ponente se refirió a Otilimab, de GSK, y su capacidad para controlar las colonias de neutrófilos y evitar la cascada inmune que devasta al paciente con enfermedad más grave, de forma que podría ser un factor estimulante de uso muy recomendable en los pacientes con más de 70 años de edad, es decir, aquellos más expuestos a una mayor mortalidad.
Vicente EstradaLograr un antiviral total
El responsable de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid, el doctor Vicente Estrada, recordó que es prioridad del abordaje de la Covid-19 combatir su viremia y carga viral, porque no es una enfermedad autoinmune y dado que la interrupción de la replicación viral impide que se produzca la respuesta inflamatoria incontrolada, para la que ya hay propuestas clínicas firmes, como la dexametasona y el tocilizumab.Ve Vicente Estrada el remoto fin de la Covid-19 en lograr un potente antiviral, dado que remdesivir solo representa una utilidad parcial. Sobre la plitidepsina, aplidina, de la compañía biotecnológica española Pharmamar, recordó que está aprobado para mieloma múltiple en Australia.
Apuntó Estrada a que su capacidad para bloquear el factor de elongación 1A, que intermedia entre el RNA de transcripción y el ribosoma y abunda en las células humanas para favorecer la síntesis de proteínas, podría evitar la replicación del SARS-CoV-2; por eso, otorgó eficacia de la aplidina en modelos preclínicos, superior al remdesivir, y una vez que se demuestre en el estudio en Fase III que está en curso.
En lo tocante al Interferon Beta 1A inhalado, aduce este ponente que ofrece una respuesta antiviral adecuada par atajar la infección en la Covid-19, lo que explicaría que las personas mayores, que sintetizan menos interferón de este tipo, se vean más afectadas, además del efecto supresor que tiene el propio patógeno para la síntesis de este interferón.
No se contempla su administración intravenosa por sus efectos perjudiciales, sin descartar su aplicación localizada en los pulmones mediante inhalación, actualmente en Fase III. También, sugiere Estrada lograr beneficios de ese futuro antiviral para la Covid-19 con la posibilidad de disoproxil fumarato a partir de su buen papel en VIH.
Emilio VargasRecurrir a la AP
El jefe del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario Clínico San Carlos y catedrático de Farmacología de la UCM, el doctor Emilio Vargas, mostró su curiosidad por el uso de anticuerpos monoclonales y plasma autoinmune en fases iniciales de la enfermedad, de lo que deduce su conveniencia de uso en Atención Primaria, una vez que se generalicen las vías de administración inhalada o subcutánea.
Antón HerrerosAsentar la evidencia
El director general de FUINSA, el doctor Antón Herreros, puso el acento, por su parte, en que los medicamentos aprobados hasta ahora para la Covid-19 lo fueron por procedimiento de emergencia y a los que asisten beneficios expresados, actualmente, en términos relativos. En su despedida, los responsables de la entidad convocante agradecieron el patrocinio del evento a la compañías biotecnológica GSK.Sin embargo, sobre lo que no hubo consenso fue respecto al final de la Covid-19, en una amable controversia en la que el Santiago Moreno fue el más optimista y pidió una nueva reunión de FUINSA para abordar la cuestión, pero dentro de un año para saber quién tenía razón en sus previsiones, en abril de 2020.