La controvertida externalización, defendida en un debate sobre la gestión en Atención Primaria

La no evaluación concluyente de los modelos de gestión que funcionan en estos momentos está suponiendo una rémora a la hora de decidirse por un modelo claro de gestión en la Atención Primaria (AP), tal como se puso de manifiesto en el encuentro organizado por la Asociación Madrileña de Administración Sanitaria (AMAS), en donde se preguntó “¿Cuál es el futuro de la gestión de la Atención Primaria?”.

Se puede decir que en esta ocasión sí que hubo debate, tanto entre los ponentes que componían la mesa y el público que asistía al mismo, compuesto en su mayoría por médicos de AP. A destacar la intervención de Esteban Martinena, partidario de la instauración de las EBAs (Entidades de Base Asociativa) madrileñas, quien denunció que el día de la suspensión de la privatización/externalización existían más de 100 profesionales sanitarios dispuestos a embarcarse en la nueva fórmula. Este sí que fue un debate. Aunque recrudecido en los últimos tiempos, el debate sobre qué hacer con la AP viene de largo. El propio moderador del acto, Alfonso Jiménez, de la Junta Directiva de AMAS, se refirió a que había desenterrado un informe de una sociedad científica de Primaria, correspondiente a 2001, y que lo suscribiría en más de un 90 por ciento.

Un debate más vivo que doctoral

Alfonso Jiménez

Alfonso Jiménez Palacios, médico inspector y miembro de la Junta Directiva de AMAS, explicó que estos debates se celebraban los últimos lunes de cada mes, que éste era el segundo dedicado a la AP y que el próximo iba a estar dedicado a los directivos sanitarios y su profesionalidad. Explicó que de lo que se trataba no era de sacar conclusiones, sino de que cada cual expusiera y defendiera su punto de vista argumentado; aclaración muy a tener en cuenta dado que entre el público se encontraban profesionales muy alejados de alguna de las propuestas de la mesa. Fue el caso de Paulino Cubero, muy activo contra la externalización de los 6 hospitales madrileños y de los centros de salud y portador de la batuta por aquellos días como portavoz de la Plataforma Médicos de AP, que peleó junto a Afem contra los planes de la Consejería de Sanidad madrileña.

Diferentes tipos de gestión y un objetivo

Marta Aguilera, médico de Familia y miembro de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), realizó un repaso de los distintos modelos de gestión a nivel estatal español. Al mostrar un mapa de la situación, destacó que el País Vasco, aunque conservaba gestión tradicional, dispondrá a partir de 2015 de gestión integrada en toda su red. Aguilera entiende este tipo de gestión como el mantenimiento de una estructura común entre grupos y organizaciones independientes con el objetivo de coordinar su interdependencia en un trabajo común. Explicó que el modelo integrado es seguido en parte por Castilla y León, Aragón y Castilla la Mancha, donde está implantado a excepción de Toledo.

Cataluña es la región que más variedad de modelos de gestión plantea. Por estas tierras, puso de manifiesto, se alternan las EBAs con unidades de gestión clínica-autonomía de gestión, empresas privadas y consorcios de empresas públicas; si bien la doctora Aguilera enfatizó que en ningún nuevo modelo existía una amplia evaluación de casos y del suficientemente tiempo de funcionamiento que permitiera adoptar un determinado modelo. En el caso de las EBAs, porque sólo cubría sanitariamente a un 4 por ciento de la población catalana.

Cambiar la cultura de organización

Marta Aguilera reclamó un cambio de cultura de organización que incline a los centros sanitarios  a centrarse en los enfermos crónicos y que abandonen la estrategia de los enfermos agudos, cuestión que parece que ya tienen claras las distintas administraciones; fortalecer la AP y redimensionar los hospitales de referencia, así como una estructura directiva más horizontal y “facilitadora de recursos”. Acudió al machadiano “se hace camino al andar”, que más tarde y conforme avanzaba el debate se convertiría en un categórico: “en gestión sanitaria más vale pedir perdón que permiso”.

Asunción Prieto, médico de Familia, comenzó preguntando si en Madrid existía gestión de la AP. Como “tabú” definió la gestión del presupuesto y la confección del mismo. Confió en la posibilidad de participar en la asignación del mismo, en lugar de que, como ocurre en la actualidad, los directores de los centros reciben la inflexible “comunicación de lo que hay” y punto.

Como propuesta para Madrid, a destacar la autonomía de gestión de los equipos de Atención Primaria (EAP) con un esquema exclusivamente público de provisión y gestión. Acuerdo de contratos programas o de gestión, tanto de actividad como de presupuesto. Direcciones asistenciales con capacidad gestora y cobertura de puestos directivos por concurrencia abierta.

Al menos había que intentarlo

El punto álgido del debate llegó con la intervención del doctor Esteban Martinena, presentado por el moderador del debate como uno de los pocos profesionales que defendió o se atrevió a defender en público la implantación del modelo EBAs (Entidades de Bases Asociativas) en Madrid. Martinena fue directivo del centro de salud de los Yébenes, uno de los cuatro centros que sonó como externalizable en los días de especulaciones. Precedió a su ponencia un fragmento de la inquietante película de Milos Forman “Alguien voló sobre el nido del Cuco” en el que Jack Nicholson pretende levantar un pesado artilugio médico del psiquiátrico donde se desarrolla la escena; al haberle sido imposible se excusa diciendo “al menos lo he intentado”.

Alfonso Jiménez, Marta Aguilera, Asunción Prieto y Esteban Martinena

Tras el golpe de efecto que describía un intento infructuoso, aunque costoso, agradeció asistir a un debate profesional al margen de “bandas y fanfarrias”. Dicho lo cual, mostró una fotografía en la que dirigentes políticos y simpatizantes celebraban la paralización de la externalización en la puerta de un centro de salud.

Apuntando a las bolsas de ineficiencia de la sanidad pública, como la gestión de los recursos humanos; la formación de equipos, en ocasiones desmotivados; al absentismo laboral, “que triplica al del sector privado”; a la cantidad de expedientes abiertos en la AP desde 2010 a 2013; cuestiones que le llevó a comparar el sistema público con un elefante con baja capacidad de respuesta. Tachó de iconoclastas a CCOO y UGT, cuya postura comparó con Nouriel Roubini, más conocido como “doctor Catástrofe”, el economista que predijo la crisis de 2007.

Responsabilidad, riesgo y recompensa

Martinena se mostró partidario de nanogestión como “médico de trinchera” y pasó a describir lo que veía cada día al pasar por delante de dos centros de salud (nuevas fotos de grandes colas de gente en la calle que esperen a la apertura del centro de salud a las 8 horas); escena que evaluó como solucionable en 5 minutos por parte de la empresa privada si se diera el caso. Tras explicar alguna que otra historia pintoresca, tan frecuentes en el día a día político/sanitario, se mostró partidario de la política de las tres “erres”: responsabilidad, riesgo y recompensa

Hablando de las EBAs catalanas Martinena aseguró que de los 363 centros existentes en Cataluña sí que hay indicadores positivos como son la satisfacción de los usuarios (que obtienen cita en el mismo día en que la solicitan), de los profesionales y con un coste presupuestario un 30 por ciento menor que los centros de salud públicos. Como buenas prácticas del sistema que defiende, citó el ejercicio de la transparencia frente “a la impudicia de quejarse de todo”; el cultivo del “mejor practicarlo que hablarlo” y la virtud de formar equipos que funcionan.

Más de 100 profesionales y más de 7 empresas dijeron sí a las EBAs

Esteban Martinena aclaró que no pretende que la gestión indirecta sea hegemónica, pero sí que aseguró creer que se había ganado el derecho a existir por ofrecer más respuestas, eficiencia y menos sombras que el “modelo funcionarial”. Creyó ver en la ilusión de esos profesionales un acercamiento al origen de la profesión. Puso énfasis en aclarar que no es cierto que el modelo EBAs no sea viable y que, como se dijo por entonces, no existieran profesionales dispuestos a embarcarse en la fórmula. Y sustentó la afirmación en los datos de que el día de la suspensión de la externalización/privatización había 7 empresas legalmente constituidas; 2 en tramitación y una inmersa en los preparativos; en total más de 100 profesionales “de todo tipo”.

En su reflexión sobre el criticado ánimo de lucro que acompañó siempre a la nueva gestión, reconoció que es verdad que las empresas se fundamentan en ánimo de lucro, circunstancia que opuso, entre otras, al “ánimo de escaqueo”, presente en la pública. Dicho esto, un fragmento final de la película “Alguien voló sobre el nido del cuco”, en la que los locos del psiquiátrico se rebelan contra la inflexible disciplina del centro con la consiguiente guerra de todos contra todos.

Representantes de AMAS tuvieron a bien aclarar que la Asociación está por la integración de directivos enfermeros en los centros de salud y se preguntaron el porqué de limitar su participación.

Detectando cierto pesimismo en el ambiente más de un participante recordó que gozamos de una de las AP mejores del mundo que vienen a estudiar de cerca países de los más civilizados.