Con motivo de la convocatoria de los premios Top Value 2022, impulsados por la consultora especializada en gestión sanitaria, IQVIA, Acta Sanitaria ha entrevistado al director de su departamento Healthcare, Carles Illa, quien destaca que, "a punto de cerrar la edición actual, contamos con un 25 por ciento más de participantes que en la edición anterior, lo cual, para nosotros, son muy buenas noticias".
Acta Sanitaria (AS).- ¿Qué es la Asistencia Sanitaria basada en Valor?
Carles Illa (CI).- Como su nombre indica, es un movimiento que persigue que el valor aportado a los pacientes sea el principal criterio que guíe la organización, prestación y retribución de la asistencia sanitaria. Desde ese punto de vista, quizás la pregunta relevante aquí sería qué se entiende por valor. Y, ahí, la cosa se complica algo más porque la respuesta es intuitivamente fácil, pero más compleja de llevar a la práctica. Entendemos valor como la cantidad de resultado que algo nos reporta en relación con los costes en los que debemos incurrir para obtener dicho resultado. Ese 'algo' puede ser cualquier cosa, desde la elección de las próximas vacaciones o el próximo libro que uno vaya a comprarse.
Todos medimos (y comparamos) implícitamente el valor ante cualquier alternativa que terminamos eligiendo. Solo que en este caso nos centramos en el valor que, como pacientes, nos reporta la asistencia del sistema de salud ante un problema de salud concreto. En el fondo, se trata de medir lo que es relevante para un paciente con un problema de salud específico. Qué resultados son relevantes, cómo debemos medir el éxito asistencial, cuáles son las repercusiones en su calidad de vida, etcétera.
"Se trata de medir lo que es relevante para un paciente con un problema de salud específico"
Como sistema, esa información nos servirá para analizar los resultados de calidad de vida que obtenemos frente a los costes en los que incurrimos, valorando la idoneidad de realizar (y retribuir) determinadas decisiones terapéuticas. Por otro lado, esa misma información constituye una base de diálogo clave entre médico y paciente, puesto que permite anticipar expectativas (cómo mejora o no la calidad de vida en pacientes ante una alternativa terapéutica) y alinear decisiones consistentes con su sistema de preferencias vitales.
La esencia del concepto es sencilla, pero su despliegue es complejo porque hay muchas barreras que superar: desde sistemas de información insuficientes hasta sistemas de incentivos subóptimos, pasando por los inevitables condicionantes del sistema de financiación sanitario público, bastante alejados de los orígenes del propio término, más enfocado al sistema de salud de Estados Unidos. Y, sin embargo, vemos cada año más y más hospitales españoles y europeos desplegando esfuerzos en esa dirección, probablemente por la evidente conexión que mantiene con lo nuclear de la asistencia sanitaria: la efectividad.
AS.- ¿Por qué considera qué es tan importante su análisis?
CI.- Porque el salto que propone respecto al statu quo es inmenso, tanto para los pacientes como para la sociedad en su conjunto. La medición siempre ha estado presente en nuestro sistema de salud y hay que decir que con importante éxito de desempeño a tenor de las comparaciones disponibles. De una forma u otra, como sistema, hemos desarrollado sistemas de indicadores para monitorizar la cantidad y calidad de la asistencia prestadas.
Sin embargo, es igualmente cierto que la disponibilidad generalizada de resultados no ha sido la deseable, especialmente en lo que respecta a resultados de adecuación y calidad de vida, y quizás ese sea la principal aportación del movimiento de la Asistencia Basada en el Valor: haber sido capaz de poner encima de la mesa lo lejos que estamos como sociedad de la medida de lo que es relevante para alguien con un problema de salud determinado.
Sin duda, es uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos desde el mundo de la evaluación, pero, también, es un hecho que hay hospitales transitando ya ese camino. No es un reto que afecte solo a España. Más bien se trata de un fenómeno global. Y, pese a estar lejos de desplegar esa visión, hay que decir que, en España, contamos con algunas organizaciones aventajadas.
AS.- ¿Qué parámetros se tienen en cuenta para medir?
CI.- Cuando hablamos de Asistencia Basada en el Valor, el abanico de indicadores a considerar es realmente amplio porque recordemos que la gracia del enfoque es medir lo que es relevante desde la perspectiva del paciente con un problema de salud concreto. Y lo que es relevante para según qué problemas de salud puede no serlo para otros.
Si lo analizamos en términos generales, la Asistencia Basada en el Valor busca organizarnos de forma multidisciplinar alrededor de los pacientes con un problema de salud (no alrededor de servicios clínicos especializados que ven solo una parte de la realidad del paciente), fomentar la adecuación de la práctica clínica (fomentando una cultura crítica y desterrando intervenciones claramente inadecuadas) y ser capaces de medir y comunicar los resultados relevantes (cada problema de salud los suyos).
"La Asistencia Basada en el Valor busca organizarnos de forma multidisciplinar alrededor de los pacientes"
AS.- ¿Qué beneficios puede aportar para el sistema sanitario? ¿Y a los pacientes?
CI.- A nuestro modo de ver, ese movimiento es imparable y tiene una importancia capital porque permite aunar dos ejes clave para el futuro del sistema, como son la propia sostenibilidad del sistema y un enfoque verdaderamente centrado en el paciente.
Solo conociendo esa relación entre resultados y costes seremos capaces de medir el valor que dichas intervenciones suponen para los pacientes (financiadores últimos, además, del sistema). Y, desde la perspectiva de un sistema presionado para utilizar sus recursos de forma eficiente, plantearnos el retorno marginal en forma de resultados en salud que obtenemos a cambio de cada euro adicional que invertimos en él es clave para garantizar su sostenibilidad.
Por otro lado, la Asistencia Basada en el Valor pone, finalmente, y sin eufemismos, al paciente en el centro, puesto que mide el impacto de la asistencia en la calidad de vida y le permite co-decidir, junto con el profesional asistencial, sobre el enfoque terapéutico a seguir.
AS.- Con la implantación de este marco de evaluación de IQVIA, ¿se genera competitividad entre organizaciones sanitarias y hospitales? ¿Cómo se gestiona esa aportación de resultados que evite caer en 'falsos datos' para posicionarse mejor en el ranking?
CI.- De la misma forma que cuando concebimos Hospitales TOP20, hace ya más de 20 años, el hilo conductor del diseño de TOP Value es la celebración de los mejores resultados del sector. Por supuesto, hay un nuevo marco de evaluación que quisimos testar y validar, pero siempre dentro de un clima de celebración de la excelencia. En realidad, ese es el motivo principal por el que se publican solo los nombres de las organizaciones ganadoras: el foco está en la celebración de los mejores resultados, no en quién está mejor que otros. El sector ha cambiado mucho en estos 20 años y los modelos de evaluación también. Pero el espíritu de celebración sigue siendo el mismo.
"El hilo conductor del diseño de TOP Value es la celebración de los mejores resultados del sector"
Obviamente, desde el momento en que hay un reconocimiento específico, siempre hay un punto de competitividad, pero debo decir que el clima general detrás de las conversaciones con los hospitales participantes es de colaboración. En esto de la Asistencia Basada en el Valor, todo el mundo tiene claro que la mayoría estamos empezando y el propósito de la participación tiene mucho que ver con explorar un primer posicionamiento y calibrar en qué áreas hay un mayor margen de recorrido individual. Claramente, el premio es lo de menos.
En lo que respecta a la objetividad del proceso, sinceramente, pienso que estamos ante un diseño extremadamente robusto, dado que combina un elevado requerimiento de evidencias con la aportación de bases de datos altamente granulares o incluso encuestas a profesionales asistenciales.
Cuando las fuentes son tantas y con orígenes tan diversos, la posibilidad de falsear determinados indicadores es francamente limitada. En parte, la propia exigencia del modelo de evaluación planteado está siendo un freno para la participación de algunos hospitales.
AS.- Para ello, ¿qué estructura forma ese marco del valor? De ellas, ¿cuál es la más importante?
CI.- Tras un extenso ejercicio de análisis bibliográfico y la realización de un buen número de entrevistas estructuradas con especialistas ampliamente expuestos al Valor, dimos con un marco de valor balanceado alrededor de cuatro grandes bloques principales.
En primer lugar, nos centramos en el grado en que la estructura organizativa se adapta hacia el valor, o dicho de otra forma, hasta qué punto la organización asistencial está evolucionando para hacer frente a necesidades concretas de forma planificada. En segundo lugar, quisimos darle un bloque específico a la adecuación de la asistencia, un ángulo clave en la Asistencia Basada en el Valor que recoge desde la implantación de proyectos Right Care, hasta la implantación efectiva de Comisiones de Mejora de la Práctica Clínica.
El tercero de los bloques tiene que ver con la medición de lo que es relevante, incluyendo la medida de la voz del paciente (PREMs y PROMs), el acceso estructurado a determinados parámetros clínicos y, como novedad este año, la medida de los costes de la asistencia, fundamentales también en el paradigma de la ABV. Y, finalmente, dejamos un cuarto bloque, al que llamamos Financiando el Valor, que integra toda la dimensión económica de la ABV, desde los incentivos a los que se enfrenta una organización mediante el contrato de gestión a los incentivos que termina trasladando a profesionales o proveedores.
Todo lo anterior se complementa con un bloque extra que cruza con todos los anteriores: la orientación estratégica al valor, que recoge el grado de apuesta estratégica del hospital por la ABV. A la postre, ese marco ha sido bien recibido por las organizaciones participantes, a tenor de las entrevistas y encuestas realizadas. No creo que pueda hablarse de bloques más importantes que otros, aunque cabe destacar que la medida de resultados relevantes, en la que se encajan el uso de cuestionarios de calidad de vida (PROMs) y experiencia del paciente (PREMs), es el bloque en el que más destacan las organizaciones con mejores resultados. En ese sentido, es el bloque con un mayor impacto entre organizaciones.
AS.- ¿Cómo surge la iniciativa Top Value y qué aporta a las organizaciones sanitarias y a la medición de resultados en salud?
CI.- Top Value surge tras el nuevo modelo de asistencia basada en el valor que viene aterrizando con fuerza en varios países de Europa y es hacia donde están apostando las organizaciones sanitarias por varios motivos. Existen muchos y podrían ser innumerables porque es un concepto muy amplio, pero el programa tiene como objetivo ser una prueba diagnóstica de cómo están las organizaciones participantes en el Value Based Healthcare (VBHC). Permite identificar focos de adecuación y comenzar a trabajar en ellos.
"Top Value surge tras el nuevo modelo de asistencia basada en el valor que viene aterrizando con fuerza en varios países de Europa"
En definitiva, permite hacer un autodiagnóstico y definir una hoja de ruta de implementación de VBHC. Algunos de los conceptos que se miden explican los beneficios de implantar este modelo: desde el lado organizativo, crear estructuras funcionales a nivel de proceso clínico que permiten, en definitiva, tener recursos donde diseñar una hoja de ruta a nivel del proceso, permitiendo, de forma personalizada, optimizar los resultados en salud y aportarle valor. Por otro lado, existe una apuesta por una integración óptima entre niveles asistenciales (fundamental) y, por último, se pone el foco en grupos de población vulnerables (crónicos, complejos…).
Se incorpora la percepción del paciente sobre su propio estado de salud y su experiencia durante su circuito asistencial. Es lo que llaman PROMs/PREMs. Esto es fundamental porque le das voz al paciente y se tiene en cuenta cómo se siente y cómo ha sido su experiencia, beneficiando a todos los involucrados (médico, paciente, hospital).
Velar por las prácticas clínicas adecuadas: desde hace tiempo se vienen realizando prácticas clínicas de dudoso valor, como dispensar más antibióticos de los recomendados, transfundir cuando no siempre es necesario, entre otras. Ese modelo viene a controlar todo esto y a velar por un sistema en el que se realizan prácticas que tienen un beneficio para el paciente y no un riesgo.
Apostar por un modelo de financiación donde los financiadores (servicios centrales) paguen a las organizaciones con base en el valor creado. Estamos muy lejos de todo esto, pero es fundamental porque se pasa de financiar con base en la cantidad a financiar con base en el valor añadido al paciente. Mejoraríamos, sin duda, la eficiencia del sistema y la salud de los pacientes.
AS.- En 2021, IQVIA organizó la primera edición de los premios Top Value. ¿Cuál fue su objetivo? ¿Cómo valora la experiencia, tanto de la organización como de los premiados, teniendo en cuenta el reto que ha supuesto la pandemia de la Covid-19?
CI.- Cuando lanzamos TOP Value, en 2021, nuestro principal objetivo era crear una pequeña comunidad cohesionada de hospitales innovadores alrededor del valor y validar, conjuntamente, un primer modelo de orientación al valor de una organización sanitaria útil en nuestro marco de actuación. Nuestra sensación era que, pese a que trabajábamos con algunos hospitales en esa dirección, el sector no disponía de un marco vertebrado que permitiera medir la orientación al valor. Un poco lo mismo que nos ocurrió con Hospitales TOP 20, hace 20 años, solo que con la perspectiva de 20 años después.
En realidad, la participación en la primera edición fue por invitación y nuestras mejores expectativas se vieron desbordadas, tanto por el número de hospitales que atendieron la invitación como por los que terminaron participando en el proceso hasta el final. Hay que tener presente lo laborioso que resulta recopilar la información y las evidencias necesarias para participar en un programa como TOP Value. Todo eso fue especialmente remarcable en un periodo rodeado de distintas olas pandémicas a lo largo de 2020, lo que da buena cuenta del interés y compromiso de las organizaciones finalmente participantes.
A su vez, el feedback recibido por parte de las distintas organizaciones participantes no ha podido ser mejor. También, nos han sugerido algunos cambios que ya hemos implementado de cara a la segunda edición.
AS.- ¿Cómo se puede participar en la edición de este 2022? ¿Espera una mayor afluencia de participantes para este año?
CI.- A punto de cerrar la edición actual, contamos con un 25 por ciento más de participantes que en la edición anterior, lo cual, para nosotros, son muy buenas noticias. Aunque, para nosotros, quizás la mejor noticia es la elevada tasa de repetición, lo cual nos habla del valor genuino que ha aportado a las distintas organizaciones participantes.