La integración de las Mutualidades de Funcionarios en el SNS, una prioridad de política sanitaria

Punto de vista

 Para el autor resulta incomprensible el mantenimiento de los servicios sanitarios diferenciados para las Mutualidades de Funcionarios, por lo que reclama su adscripción al Sistema Nacional de Salud (SNS) y ofrece una especie de calendario para llevar a cabo el proceso.

I.- Introducción

Como en otros terrenos, la repetición de las elecciones no ha supuesto la generación de ninguna propuesta nueva sustancialmente distinta a las formuladas en la campaña de hace sólo seis meses para solucionar las carencias de nuestro sistema sanitario. Todos los partidos las centraron y las han vuelto a centrar en los efectos de la legislación promulgada por el PP durante la última legislatura, principalmente el RD-Ley 16/20012, sin aludir para nada a los defectos de organización y estructura que atenazan al Sistema Nacional de Salud (SNS).

La repetición de las elecciones no ha supuesto la generación de ninguna propuesta nueva sustancialmente distinta a las formuladas en la campaña de hace sólo seis meses para solucionar las carencias de nuestro sistema sanitario

Los problemas de éste siguen ocupando uno de los primeros lugares en los barómetros mensuales del CIS o en las reclamaciones ante la oficina del Defensor del Pueblo, en forma de quejas por las listas de espera, dificultades en el acceso a los medicamentos, agravadas por el aumento de los copagos establecido en 2012 por el PP, o la restricción geográfica de hecho del ejercicio del derecho a la atención sanitaria al territorio autonómico de residencia de cada ciudadano español.Su financiación está igualmente comprometida, sobre todo, aunque no sólo, por los costes de los nuevos medicamentos de origen biológico para el tratamiento de determinadas enfermedades infecciosas, como la hepatitis C, cuyo coste medio por paciente tratado supera los 25.000 euros, y, de cara al futuro, por nuevos tratamientos oncológicos (pp. 36-38), cuyos precios por tratamiento completo y paciente superan en muchos casos los 100.000 euros. Esas cifras son indicativas de que si no se adoptan medidas para afrontar esos problemas, la perspectiva de futuro del SNS está, cuando menos, tan comprometida en su sostenibilidad económica, y en sus características universales e igualitarias, como la del sistema público de pensiones. Y que, al igual que éste, su evolución se verá además previsiblemente agravada por el envejecimiento de la población, y por la reducción de las bases fiscales y contributivas que mantienen uno y otro, con el añadido de las dificultades derivadas de la gestión descentralizada del SNS.

II.- La actitud de los partidos políticos ante los temas sanitarios.

El contraste entre los problemas mencionados, analizados de manera más amplia en informes previos, y la escasa atención que prestan los partidos políticos a debatir y aportar propuestas de solución a los mismos, tanto durante los períodos electorales como durante el curso de cualquier legislatura, lo que se ha convertido en una constante desde hace muchos años con la excusa de que nuestro sistema sanitario es “uno de los mejores del mundo”, requiere una explicación.

Una de la escasa atención de los partidos políticos a la sanidad podría buscarse en la poca relevancia de los dirigentes sanitarios de todos ellos a la hora de definir las prioridades de análisis y acción política... Lo mismo ocurre con los designados por el PP y el PSOE para ocuparse de la cartera sanitaria durante las últimas legislaturas

Una primera podría buscarse en la escasa relevancia de los dirigentes sanitarios de todos los partidos a la hora de definir las prioridades de análisis y acción política de éstos. Lo mismo ocurre con los designados por el PP y el PSOE para ocuparse de la cartera sanitaria durante las últimas legislaturas, ninguno de los cuales acreditaba interés ni conocimiento previo alguno por los problemas en cuya resolución debería intervenir. A lo más que han llegado unos y otros ha sido a tratar de hacer bueno el criterio de que “la sanidad no da votos, sino los quita”. Y, con ello, a orientar su gestión a evitar la confrontación expresa y, por el contrario, acomodarla en lo posible, a las demandas de los principales grupos de interés corporativo que actúan en y sobre el SNS (la industria farmacéutica y otros proveedores del sistema, pero también los sindicatos y organizaciones corporativas de distintas profesiones, las compañías de seguro sanitario, las cadenas de hospitales privados, y otros).Ejemplos recientes de esas acciones “paliativas” son los acuerdos con las organizaciones corporativas de las profesiones sanitarias en 2013; o el firmado con Farmaindustria, en teoría para controlar el gasto del sistema, mediante un mecanismo que, a la inversa, supone en la práctica un mínimo de gasto garantizado; o incluso la desafortunada regulación de la llamada “prescripción enfermera”, en unos términos que, aunque precisados de reforma, suponen contribuir a consolidar la cuestionable situación de la enfermería y su organización colegial.Las explicaciones personales, y el poder de esos agentes “externos”, por importante que éste sea, parecen, sin embargo, insuficientes para justificar el apriorismo político que supone que cualquier cambio “estructural” en profundidad del sistema sanitario que se proponga sea excluido de antemano del debate político, al menos por parte de los dos partidos que se han turnado hasta ahora en el gobierno de la nación. La única razón que parece puede justificar esa posición común, que además ha permanecido invariable desde hace más de treinta años durante los mandatos de unos y otros, ha sido el acercamiento de los propios partidos a los intereses de los altos cargos y de los cuerpos de funcionarios que constituyen un soporte principal a sus gobiernos. Lo que en el terreno sanitario se ha traducido en el mantenimiento de un régimen de protección sanitaria diferenciada, que permite cubrirla con seguros privados, para las Mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU e ISFAS).

III.- Efectos sanitarios del mantenimiento de las mutualidades de funcionarios y otras situaciones semejantes.

Los efectos sanitarios de esa situación especial y otras semejantes en términos de desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios, sobre todo a la atención especializada sin tener que pasar por la puerta de entrada de la atención primaria, reservada para la población general cubierta por el SNS, se vienen describiendo desde hace tiempo, reproduciendo un patrón semejante al que se da en otros países, en los que la capacidad de acceder a seguros privados incrementa las desigualdades generadas por el nivel de renta en el acceso a los servicios de salud. Trabajos más recientes permiten confirmar que la población cubierta por el SNS, con datos procedentes de las Encuestas Nacional y Europea de Salud, además de hacer un menor uso de los servicios especializados, espera casi el doble en promedio que la cubierta por las mutualidades para consultar con el especialista (54 días frente a 30), y que las diferencias en el tiempo de espera antes de un ingreso hospitalario entre unos y otros son más de 4 veces menores a favor de los mutualistas (1,4 meses frente a 5,8). Por otra parte, todo ello contrasta con un peor estado de salud autopercibido y una mayor presencia de enfermedades crónicas por parte de la población cubierta por el SNS; la concentración en éste de la población con menor nivel de renta; una mayor concentración en el mismo de los factores de riesgo para la salud más importantes; e incluso un menor grado de apoyo social y posibilidades de contribuir al cuidado de los enfermos . Todos esos factores deberían ser determinantes de una mejora del acceso a los servicios de salud por parte de la población con mayor necesidad de atención sanitaria, y no a la inversa, como parece ocurrir.

El efecto más importante de la persistencia de esos sistemas de protección diferenciada, cuya desaparición estaba prevista en la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986..., no es la contribución al ejercicio desigual de un derecho constitucional ciudadano, sino su impacto político, de naturaleza profundamente antidemocrática

Con todo, el efecto más importante de la persistencia de esos sistemas de protección diferenciada, cuya desaparición estaba prevista en la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 en un plazo incumplido de dieciocho meses que alcanza hasta la actualidad, no es la contribución a ese ejercicio desigual de un derecho constitucional ciudadano que, como tal, debería ejercerse en condiciones de igualdad, sino su impacto político, de naturaleza profundamente antidemocrática: a los colectivos cubiertos por esos sistemas especiales se les dota de la capacidad de intervenir de manera decisiva en la definición de las reglas que se aplican a la organización y gestión del SNS, incluidas las de carácter económico (como el sistema de financiación, o los recortes), a la vez que, al disponer de sus propios dispositivos y recursos asistenciales privados, quedan excluidos de las consecuencias de las medidas que se aplican a quienes reciben la atención sanitaria del propio SNS. Entre esos grupos, como la propia revista de MUFACE ha difundido, se encuentran ministros, cargos y funcionarios de todos los Ministerios, y en especial de aquéllos que gestionan las tres Mutualidades funcionariales de manera independiente del Mº de Sanidad, que sólo coordina y “gestiona” el SNS.

IV.- Instrumentos legales para el mantenimiento diferenciado de la atención sanitaria de las mutualidades de funcionarios.

Mantener esa situación sin incluir esos sistemas en éste, como preveía hace ya treinta años la LGS, y después el pacto de Toledo, ha sido un criterio legal sostenido de manera expresa por los dos partidos que han ejercido desde entonces el gobierno de la nación:

-el PSOE lo hizo así aprovechando la Ley 33/2011, General de Salud Pública, en cuya disposición adicional sexta, dirigida, aunque se incluyera en una norma sin nada que ver con el asunto central de la misma, a la “extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública” a determinados colectivos (parados sin subsidio, abogados, una parte del clero, trabajadores por cuenta propia, y otros), con la que supuestamente se pretendía alcanzar la universalidad de la atención, se incluyó una disposición a esos efectos: el apartado segundo de esa disposición adicional establece que “lo dispuesto en el apartado anterior no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o de beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que mantendrán su régimen jurídico específico”.

- por su parte, el PP dictó el Real Decreto-Ley 16/2012. Como es bien conocido, éste introdujo numerosos recortes personales y materiales en la cobertura sanitaria, convirtiendo ésta en un derecho restringido a la población “asegurada”; lo que suponía desvincular el derecho constitucional a la atención sanitaria de la condición ciudadana, y excluir del ejercicio del mismo a diferentes colectivos de ciudadanos españoles y extranjeros. Elevó, además, el nivel de los copagos farmacéuticos de todos, incluidos los pensionistas, hasta entonces exentos de ellos, e introdujo la posibilidad de imponer otros para el consumo de otros productos y servicios. La misma norma contiene, sin embargo, en su artículo 1.1, que modifica la redacción del artículo 3 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, una cláusula para los mutualistas de contenido literal idéntico al de la norma anterior.

V.- Efectos administrativos, económicos y políticos del mantenimiento de la atención sanitaria diferenciada de las mutualidades de funcionarios.

En el momento actual no hay ningún motivo razonable que justifique la permanencia de las mutualidades como sistema de protección sanitaria diferenciada de la que ofrece el SNS.

La aplicación de esas cláusulas sucesivas ha tenido efectos diversos

V.1) Ha servido para mantener la atención sanitaria de esos grupos de población como prestación del sistema de Seguridad Social, rompiendo el criterio de diferenciación universal de las prestaciones no contributivas de aquélla previsto en el Pacto de Toledo. Desde un punto de vista más concreto, ha permitido excluir de la elevación de los copagos farmacéuticos previstos en el RD-Ley 16/2012 a los copagos diferenciados en esa misma materia de que disponen esos regímenes. A su vez, la exportación de riesgos y el cambio de pacientes al SNS a coste cero han aumentado las disponibilidades presupuestarias de las Mutualidades, permitiéndoles elevar las primas de los conciertos con las compañías aseguradoras sanitarias (un 5,1% entre 2015 y 2017),al mismo tiempo que se practicaban los recortes económicos que desde 2011 ha sufrido el SNS. Esos datos hablan de la inequidad del mantenimiento diferenciado de la atención prestada por esos sistemas.

V.2) Por otra parte, la financiación mutualista a las aseguradoras constituye una contribución sustantiva para su sostenibilidad económica, aunque no cuantitativamente principal (p. 52) pues los ingresos por pólizas de asistencia sanitaria de las mutualidades suponen ahora alrededor del 20% de los ingresos de esas compañías. Pero además contribuye, de manera aún más decisiva, a la capacidad de influencia de éstas sobre la definición del futuro del SNS, en cuya gestión participan de manera directa e indirecta, a través de fórmulas específicas de gestión de determinados centros de ciertas CCAA (pp. 67-77). Y sobre todo es la base para defender la necesidad de su participación complementaria para garantizar la sostenibilidad del SNS a través de modelos, como el de las mutualidades, que, sin embargo, resultan imposibles de generalizar, tanto por razones de costes como organizativas y competenciales, en el conjunto del SNS.

V.3) Sin embargo, el efecto quizás más negativo del mantenimiento de esas formas de atención sanitaria diferenciada para quienes, por otra parte, gobiernan el sistema común, es su contribución a romper la imagen constitucional de una protección sanitaria universal e igual para todos que, además de condiciones legales, requiere de condiciones de ejemplaridad democrática. Condiciones que, al igual que lo que está ocurriendo con el sistema judicial, deberían alcanzar incluso a las más altas instancias del poder del Estado , en un momento político en el que el rechazo a las élites parece constituir una de las razones principales de muchas decisiones no previstas adoptadas mediante votación popular.

V.4) Por otra parte, el mantenimiento de esos sistemas de protección diferenciada está por sí mismo puesto en cuestión también por razones económicas, pese al incremento presupuestario efectuado en los últimos años en concepto de “aportaciones del Estado” para compensar la reducción del número de mutualistas (p. 54). Esta última es una tendencia que no se debe sólo, aunque sí principalmente, al envejecimiento de la población cubierta por las mismas , que está provocando en los últimos años jubilaciones masivas de personal, que deja así de aportar sus cotizaciones a las Mutualidades. Ni tampoco sólo a la eliminación de las situaciones de doble cobertura (mutualidad +SNS) no legales (lo son, por la naturaleza contributiva mutualista, las de los pluriempleados o “plurijubilados” fuera de la Administración), denunciadas por el Tribunal de Cuentas hace años, que se van reduciendo merced a cruces de las relaciones de población cubierta (titulares y beneficiarios) por cada uno de esos sistemas: unas operaciones que, según las propias aseguradoras (p. 56), dieron lugar a una caída de 400.000 mutualistas entre 2002 y 2006. A esos factores se suma la elevación progresiva del número de funcionarios que también desde hace años opta de manera estable por recibir su atención a través del SNS .

VI. Algunas conclusiones y ciertas propuestas de actuación posible inmediata.

Las situaciones descritas permiten concluir que en el momento actual no hay ningún motivo razonable que justifique la permanencia de las mutualidades como sistema de protección sanitaria diferenciada de la que ofrece el SNS. E incluso que la situación de deterioro económico de aquéllas convertiría en manifiestamente arbitraria, nepótica e injusta cualquier actuación de este carácter que, mediante un aumento de su dotación presupuestaria, permitiera prolongar su situación, en un momento de dificultades económicas muy importantes para el SNS.

Entre los partidos que han concurrido a las elecciones, el único que en su programa electoral incluyó su compromiso de acercar la integración de las mutualidades en el SNS, aunque de manera imprecisa en cuanto a términos y plazos, fue Unidos-Podemos

Esa situación no es diferente de la descrita hace un año, antes de las elecciones de diciembre de 2015, en cuya descripción se incluía el rechazo de las razones que se suelen apuntar para justificar la ausencia de medidas para llevar a cabo la integración de las mutualidades en el SNS: fundamentalmente los problemas que tendría éste para absorber la atención de la población cubierta por las mutualidades. Se trata de un falso problema que, por otra parte, en treinta años ha habido sobrado tiempo para resolver y que, en todo caso, podría ser resuelto con mayor facilidad aún si las cantidades que se destinan a la atención diferenciada de estos grupos se incorpora a los presupuestos del SNS, propiciando las economías de escala que generaría ese uso común.Sin embargo, que más de un año después, y tras dos elecciones sucesivas, no se apunte ni un solo gesto en el sentido indicado requiere preguntarse también por qué las razones que se han señalado no han provocado un cambio en esa tendencia.

1) En primer lugar hay que apuntar, como se hacía ya hace un año con numerosos ejemplos que así lo acreditan, a la influencia del doble poder corporativo (las compañías aseguradoras privadas que sirven de soporte a esos regímenes de protección sanitaria diferenciados y los grupos de población cubiertos por ellas, principalmente los cuerpos superiores de la Administración incluidos en las mutualidades, con el apoyo de los partidos políticos que se sirven de ellos para la gestión del gobierno) que cifra sus intereses respectivos en el mantenimiento de esos sistemas. Desde el momento en que son esos mismos cuerpos los que los gestionan de manera independiente, disponen a la vez de la capacidad autónoma, no condicionada por los partidos políticos ni siquiera de forma programática, de determinar su evolución y darle solución a los problemas, también los de carácter económico, que su situación plantea.

2)En segundo lugar, en España la demanda por la población de garantías de su protección sanitaria individual no se traduce en preocupación ni demanda de las condiciones políticas y organizativas que hacen posible la protección igual para todos, de lo que la unificación de los sistemas de protección sanitaria en uno solo parece ahora una condición principal. Se trata probablemente de una forma específica más de una cultura política de desconfianza en las instituciones, con raíces históricas, que algunos autores han descrito recientemente como característica de nuestro país. Además, como han puesto de relieve otros estudios recientes, en España ofrece incluso muchas dudas el apoyo de la mayoría de la población siquiera a la recuperación del carácter universal de la atención sanitaria, entendida, como lo vienen haciendo la mayoría de los partidos, como recuperación preferente no sólo de la atención sanitaria de todos los ciudadanos españoles sino, sobre todo, de la población inmigrante en situación irregular, que es a lo que los propios partidos parecen haber prestado mayor atención.

3) Por último, entre los partidos que han concurrido a las elecciones que podrían haber aspirado a participar en un nuevo acuerdo de gobierno, el único que en su programa electoral incluyó su compromiso de acercar la integración de las mutualidades en el SNS, aunque de manera imprecisa en cuanto a términos y plazos, fue Unidos-Podemos, quizás como residuo del compromiso más concreto expresado por IU en la campaña anterior. El silencio de las partidos restantes respecto a esta cuestión permite, por el contrario, suponer que, o bien no la consideran prioritaria o, en el peor de los casos, lo que afectaría al PSOE y el PP, mantienen las posiciones que les llevaron en su día a la redacción de las normas para el mantenimiento de esos sistemas diferenciados que se han comentado antes.

Sin perspectivas de cambio

La situación que vivimos en relación con esta cuestión es, por todo ello, de contraste entre la necesidad (e inevitabilidad) de la desaparición de las mutualidades y la ausencia de una posición favorable por parte de los partidos políticos, y de una demanda expresa de la misma por parte de la población, lo que propiciaría la demora en su solución. Que el único partido que apoya de manera expresa la integración de las mutualidades en el SNS sea el que, tras las recientes elecciones, parezca más alejado de poder participar en el futuro gobierno es, en apariencia, otro factor contrario a que se pueda avanzar con un nuevo gobierno en la línea indicada.La espera de tiempos mejores para que se puedan imponer las razones que justifican y aconsejan cuanto antes la desaparición de la gestión sanitaria diferenciada de las mutualidades, o que ésta caiga como fruta madura como resultado de los problemas económicos crecientes que afrontan, no impide, en todo caso, recordar dos pasos necesarios para facilitar el tránsito desde la situación actual de gestión independiente a su integración plena en el SNS, sin que los mismos supongan por sí mismos el desarrollo completo de esta última. Esos pasos serían:

1) La cesión de las bases de datos de cobertura sanitaria de las mutualidades a la base de datos de población protegida por el SNS, que mantiene por el momento el INSS, pero que, a la vez que se deroga en este sentido el RD-Ley 16/2012, debería ser transferida en su conjunto al Mº de Sanidad. Eso permitiría reducir hasta hacerlas desaparecer las duplicidades de cobertura, difíciles de estimar, pero que siguen existiendo entre ambos sistemas.

2) En tanto se producen los ajustes legales necesarios para convertir la prestación sanitaria hoy contributiva de las mutualidades en una prestación universal vinculada a la condición de ciudadanía española, los órganos que gestionan aquélla, y los presupuestos que gestionan, deberían integrarse con el rango y la independencia adecuados en el organigrama del Mº de Sanidad, con el fin de facilitar la integración progresiva de las prestaciones sanitarias de las mutualidades con las del SNS. Una medida semejante se ha adoptado en Portugal, donde se daba una situación similar de funcionarios civiles y militares dotados de sistemas diferenciados de protección sanitaria.

Acciones inmediatas

Por otra parte, hay dos cuestiones que deberían ser en todo caso objeto de atención pública en un plazo más o menos inmediato:

1)Por razones de equidad cuya vulneración no se debe tolerar de nuevo, es necesario garantizar que el personal incluido en la protección de las mutualidades no quede excluido de medidas personales iguales a las que pudieran aplicarse a la población cubierta por el SNS, en caso de tener que adoptar medidas de recorte sanitario para la reducción del déficit. Tales medidas han sido excluídas verbalmente por todos los partidos, como ocurrió en 2012, pero si fueran aplicadas luego por quien ejerza el gobierno, las diferencias de trato habidas entonces resultarían ahora por completo inaceptables.

2) Por las mismas razones, debe ser objeto de control público atento la renovación del acuerdo entre las mutualidades y las aseguradoras privadas, que en principio se desarrollará a lo largo de 2017, de manera que se eviten condiciones materiales y económicas privilegiadas para el sostenimiento de las mutualidades.

Si el gobierno que se forme no es capaz de adoptar medidas en la líneas indicadas, o los partidos que ejerzan la oposición no las demandan, y unos u otros pretenden volver a mostrar verbalmente su interés y compromiso supuestos por la sanidad y los servicios sanitarios de este país, no merecerán otra respuesta que la de los versos del poeta León Felipe: “No me cuenten más cuentos”.