Punto de vista
Situar las políticas sanitarias en un lugar del debate político de todos los partidos que permitiese cambiar esa situación, y adoptar las medidas estructurales necesarias conforme a los intereses y necesidades expresadas por la población, es una cuestión urgente. Si no se logra, en un plazo más corto que largo, se producirá la ruptura de las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria que, de hecho, ya está ocurriendo.Las limitaciones de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) en su contribución al logro de la cobertura sanitaria universal, la igualdad en el acceso, y la salud de toda la población, a sabiendas de que esta última no depende sólo de él, tienen raíces institucionales profundas, no sólo relacionadas con su funcionamiento, lo que por sí mismo ya sería importante, sino también con su diseño estructural.Las medidas restrictivas del RD-Ley 16/2012 dejaron sin tocar los elementos estructurales fundamentales del Sistema; sin embargo, la norma tuvo el efecto indeseable añadido de concentrar su atención sobre la misma como causante única aparente de todos los problemasLos problemas de relación y coordinación entre los servicios de salud autonómicos, la gestión pública o privada de centros y servicios, o las políticas de personal, desarrolladas en torno a una vinculación estatutaria-funcionarial que carece de comparación posible en cualquier otro país desarrollado, forman parte de cuantos análisis del SNS se llevan realizando desde hace años desde ámbitos muy diferentes.Las condiciones de su (in)suficiencia financiera y su (in)eficiencia, la relación de ambas con las economías de escala inexistentes que serían necesarias para el funcionamiento eficiente de un sistema de cobertura supuestamente universal pero fragmentado en 17 servicios distintos, o la dependencia de la financiación sanitaria de la financiación autonómica general, complementan en el terreno económico las limitaciones institucionales de nuestra sistema sanitario supuestamente universal.
I.- El pasado
Que esas limitaciones institucionales ampliamente reconocidas coincidan con la valoración reiterada por parte de la población de la sanidad como uno de los problemas principales que afectan su vida personal no han servido, sin embargo, nunca para que la solución de esos problemas ocupe un lugar siquiera secundario en las prioridades de los partidos políticos: el análisis de los programas electorales de todos ellos para las (pen)últimas elecciones generales es una buena expresión de esa situación.Las medidas restrictivas en el terreno sanitario del PP, mediante el RD-Ley 16/2012, dejaron sin tocar los elementos estructurales fundamentales del Sistema. Sin embargo, la norma tuvo sobre los partidos restantes el efecto indeseable añadido de concentrar su atención sobre la misma como causante única aparente de todos los problemas. La consecuencia fue hacer a esos partidos insensibles a cualquier sugerencia de la necesidad de un enfoque institucional más amplio.II.- El presente
Ni siquiera la constitución del gobierno actual ha servido para transformar el desinterés profundo de todos los partidos por las cuestiones sanitariasNi siquiera la constitución del gobierno actual, que suponía una situación inédita de minoría mayoritaria relativa del PP, en la que cualquier medida que se quisiera adoptar debería obtener el acuerdo de alguno de los partidos minoritarios, ha servido para transformar el desinterés profundo de todos los partidos por las cuestiones sanitarias. Y ello pese a que esa situación de minoría, y la situación económica general, comprometida en una parte significativa por los problemas del gasto sanitario creciente y difícil de controlar, podría parecer propicia para alcanzar acuerdos en este terreno y cambiar algunos elementos estructurales sustantivos del Sistema.La evolución ha sido, sin embargo, la contraria. Seis meses después de su nombramiento, la inoperancia de la nueva ministra del ramo, cuya ignorancia positiva de los temas sanitarios parece superar, y ya es difícil, la incapacidad de otros responsables sanitarios recientes, tanto del PP como del PSOE, es patente. Por su parte, quienes asumen la representación sanitaria de todos los partidos, también de los “nuevos”, han emprendido el camino decidido hacia la nada que supone preocuparse de lo accesorio y olvidar lo principal: se han multiplicado las preguntas parlamentarias y proposiciones formuladas a través de las Comisiones de Sanidad del Congreso y el Senado que, además de proporcionar una imagen de actividad de los miembros de una y otra, genera retribuciones complementarias a quienes las formulan.Sin embargo, de sus contenidos sobre los temas más variados en los últimos meses (desde la de dar apoyo sanitario y económico a las personas con intolerancia al gluten; la regulación de la maternidad subrogada y la muerte digna; a los requisitos mínimos para la realización de procesos de fusión y reordenación hospitalaria; o la recuperación del debate no menos repetido de la prescripción enfermera, carente de sentido para el conjunto de esta profesión, por citar ejemplos muy distintos), por importantes que sean los problemas abordados en las mismas para determinados grupos de ciudadanos o profesionales, no es posible deducir ninguna visión de conjunto de cómo se pretende que se organice y funcione el sistema sanitario español, de manera que garantice la atención sanitaria a todos los ciudadanos de nuestro país en condiciones de igualdad. Su propio carácter, que, incluso en el caso de ser aceptadas, no obliga a su desarrollo por el Gobierno, no parece constituir la vía adecuada para promover cualquiera de las reformas en profundidad que el sistema sanitario necesita, pese a que sus autores demanden la ejecutividad de las propuestas aprobadas, una demanda poco coherente con la regulación de la actividad parlamentaria y legisladora actual.Por el contrario, parece dar la razón a cuantos agentes externos al sistema (la industria farmacéutica; las compañías privadas de seguros sanitarios; las cadenas de hospitales privados que buscan hacerse con la gestión del sistema sanitario público) pretenden orientarlo conforme a sus propios intereses y proponen para ello, a través de la multitud de fundaciones, institutos o entidades de cualquier otro título constituídas y financiadas por aquéllos para ejercer su influencia, llevar a cabo las “reformas posibilistas” que más se adecuan a sus propios intereses, sin aclarar para nada el horizonte de futuro de la sanidad universal. Por su parte, la mayoría de los propios actores de ésta consultados, sin duda tocados también por las acciones de esos agentes externos, no confían tampoco en la posibilidad de un abordaje integral de la reforma del sistema, ante la ausencia de cualquier compromiso político real con la sanidad universal.El panorama parlamentario se completa con la referencia, que es copia de la realizada en varias legislaturas anteriores, a un supuesto “pacto de estado” de contenidos imprecisos como solución de futuro del sistema público. A la misma se han vuelto a acoger de nuevo, además de las organizaciones sindicales y profesionales sectoriales, que han sido sus más activos demandantes, tanto el Ministerio actual como diferentes grupos parlamentarios, o las CCAA. Además del predecible fracaso de una propuesta que es más un eslogan que sirve como excusa que una perspectiva real, de las posiciones de unos y otros en torno al mismo no se puede deducir, sin embargo, tampoco ninguna voluntad de abordaje real de los problemas estructurales y de funcionamiento del sistema, en tanto afecten a los intereses de los propios proponentes.
III.- Algunos atisbos del futuro
Por el contrario, la ausencia de propuestas políticas concretas para afrontar los problemas estructurales del sistema está permitiendo el diseño y la aplicación de medidas que comprometen más aún su desarrollo futuro y su sostenibilidad. Ejemplos de estas actuaciones son el debate reciente sobre las transferencias de valor a los médicos desde la industria farmacéutica; o la previsión de una convocatoria inmediata de más de 130.000 plazas sanitarias como medida para resolver la precariedad en el empleo sanitario.III.1)Las “transferencias de valor” a los médicos desde la industria farmacéutica y otras tecnológicas.
En el primero de esos casos, la cuestión que más ha llamado la atención no sólo partidaria sobre el hecho citado, reflejada en una proposición no de ley presentada por Ciudadanos y apoyada por el PP y Nueva Canarias, finalmente aprobada con la abstención añadida de Ezquerra Republicana, son las consecuencias fiscales que la publicación de esos datos puede tener para los receptores de esos pagos, como ingresos añadidos de los que hasta ahora no había ninguna constancia, con el incremento consiguiente de la tributación de aquéllos.
La línea de argumentación utilizada por los partidos que apoyaron la proposición se orienta en la misma dirección que la adoptada por las organizaciones profesionales (colegios y sociedades científicas, éstas últimas agentes potenciales de la influencia de la industria), que promueven que se excluyan de la tributación esos beneficios adicionales, hasta ahora no conocidos ni computados a efectos fiscales. Unos y otros consideran que esos ingresos no constituyen en esencia (pese al acto fallido de la justificación por Ciudadanos de su proposición, basada en la caída de los ingresos de los médicos con la crisis económica) una retribución sino, ante todo, una contribución a la necesaria formación continuada de los médicos para adaptar sus conocimientos al desarrollo científico; una afirmación que, dadas las características de las ayudas y pagos que se perciben, carece de aval científico o técnico alguno.
Los argumentos de todos ellos ignoran, sin embargo, algunos elementos fundamentales que están en el origen de la publicación de esos datos; una medida que, por otra parte, no es original ni exclusiva de nuestro país, ni tiene como objetivo principal aumentar la tributación de los médicos, aunque ésta sea un efecto de su aplicación que debería ser insoslayable aquí (de hecho el primer informe del Mº de Hacienda lo confirmaba así) pese a las peticiones parlamentarias. Por el contrario, la medida se inscribe como una más, ni la única ni la principal, en el marco de los intentos que se están llevando a cabo en todos los países desarrollados por controlar el incremento exponencial del gasto farmacéutico y en nuevas tecnologías, provocado por el precio de los nuevos productos y la incorporación cada vez más rápida de su utilización por los servicios de salud, también de los privados, que está poniendo en cuestión la sostenibilidad económica de los de todos los países desarrollados, sea cual sea su forma de organización.
Estados Unidos fue el primer país en adoptar una medida similar hace ya más de tres años, como resultado concreto de una de las disposiciones de la Ley de atención sanitaria accesible (Affordable Care Act, ACA) de 2010. Los argumentos opuestos a la adopción de la medida no fueron muy distintos a los que se vienen utilizando aquí para hacerla efectiva, y los resultados de la adopción de la misma se están empezando a evaluar ahora, en el marco de un análisis más amplio de las distintos conflictos de intereses que afectan a la actividad médica. Su adopción allí respondió a los efectos reconocidos que esas “transferencias de valor” tienen sobre la orientación de la prescripción de los productos y, en consecuencia, sobre el gasto farmacéutico, lo que, conforme a la valoración de algunos, debería tener la misma consideración que la corrupción política; pero también a las presiones de las empresas de seguros médicos (más de 4.000), que cubren la atención sanitaria pública o privada de la mayoría de la población, y deben cubrir también de manera parcial o total el pago de los medicamentos prescritos por sus médicos.
En el contexto de una industria que gasta casi el doble en publicidad que en investigación, esas “transferencias”, cuyo volumen alcanza cifras astronómicas en todos los países (340,3 millones de libras en 2015 en el Reino Unido) tienen capacidad demostrada para inducir la prescripción de los productos más caros en condiciones de igual efectividad. Para ello, se concentran en los médicos con mayor capacidad prescriptora. Hay además algunos indicios de que los resultados en términos del aumento del consumo inducido son independientes de la cuantía percibida en cada caso, aunque de los análisis más recientes se deduce la necesidad de confirmar esa capacidad de inducción de los de menor cuantía que ha sido plenamente confirmada para los más altos. Además, los pagos realizados por la industria no afectan sólo a la prescripción de manera directa, sino que se están extendiendo incluso a los comentarios sobre medicamentos efectuados en las redes sociales para favorecer el consumo de unos u otros , en campos como el de los medicamentos oncológicos.
Que todo eso ocurra en un país en el que los criterios sobre lo que es una actividad formativa están definidos de manera estricta por los organismos que controlan la formación médica, demuestra la dificultad de lograr algún control sobre esa forma de inducción del consumo farmacéutico y tecnológico más costoso. La influencia de la industria se va extendiendo además a las asociaciones de pacientes, que intervienen como demandantes activos de la utilización de aquéllos sin ninguna demora, pese a las evidencias crecientes de que su uso acelerado provoca, en un alto porcentaje de casos , efectos secundarios adversos en el medio plazo no detectados cuando son autorizados, y genera dudas posteriores sobre su efectividad real en muchos otros.
La generalización de esos problemas en todos los países desarrollados provocó que, poco después de que se adoptara la medida en los Estados Unidos, la Asociación de la industria farmacéutica europea (EFPIA) adoptara en 2013 un código de conducta propio que incluye la transparencia sobre las transferencias de valor realizadas a los médicos, que se debía adaptar por las patronales farmacéuticas de cada país a las condiciones específicas de cada uno. Que Farmaindustria, después de asegurarse de la legalidad de la medida conforme a la legislación española, haya adoptado el compromiso de hacer públicos esos pagos individualizados en los plazos citados, es sólo la consecuencia de la aplicación obligada de los compromisos adoptados por la patronal europea a nuestro país.
Por su parte, que los partidos políticos y el propio Ministerio se hayan interesado sólo por los efectos fiscales sobre los médicos de la publicidad de esos datos es una prueba más de lo ajenos que resultan los problemas de fondo del sistema sanitario español, y en concreto el control del gasto farmacéutico, que es uno de los más importantes, a los intereses y actuaciones reales de todos ellos. Esa actitud obvia además la importancia que tienen en sí mismas las transferencias a los médicos por supuestas actividades formativas también en España, de cuya cuantía aparecen ocasionalmente informaciones parciales o de la propia Farmaindustria en la prensa económica, que dan idea de los efectos que puede tener esa financiación (más de 500 millones de euros en 2015, en que todavía no se hicieron públicas de manera individual sino global).
En esas condiciones, no es extraño que el resultado final de la presiones realizadas desde las sociedades científicas, los sindicatos médicos y la organización colegial, esta última acorralada por las primeras hasta hacerle imposible cualquier posición distinta si quiere mantener alguna presencia pública en la representación profesional, con la colaboración de la propia Farmaindustria, haya terminado por hacer ceder al Mº de Hacienda. Éste se ha comprometido a modificar el criterio legal conforme al cual, y de acuerdo con el informe previo de la Agencia Tributaria, los médicos, al igual que otras profesiones en las que se perciben ayudas económicas de la misma naturaleza, deberían tributar por ellas, prolongando, por el contrario, de una u otra manera, la tolerancia con ellas que ha venido manteniendo la propia Agencia. Unas y otras organizaciones profesionales compiten ahora por llevarse el gato al agua de cómo regular esa exención, y el papel que cada una podría desempeñar en el control de las condiciones para aplicarla.
La realización de ensayos clínico se ha convertido en un área de acción preferente de muchos hospitales españoles y en una vía de financiación adicional no controlada de una parte de sus profesionales
En ese panorama, aceptado con mayor o menor entusiasmo por todos los partidos, y también por Farmaindustria, se han olvidado las diferencias inaceptables que genera entre los médicos la tolerancia prevista de nuevo. Muchos de ellos, como los que constituyeron para ello la asociación NO GRACIAS, pero no sólo éstos, no aceptan esos pagos, ni asisten a unos congresos cuya eficacia es menos que dudosa, para convertirse sobre todo en instrumentos de propaganda de las nuevas tecnologías y medicamentos. Para ésos, la propuesta de regular la formación médica con cargo a las administraciones sanitarias formulada ahora por Ciudadanos carece de credibilidad alguna, una vez conseguido el objetivo principal de evitar la tributación de los pagos descritos.
Por otra parte, el desinterés político por el control del gasto farmacéutico más allá de acallar el ruido mediático logrado por las posiciones de las organizaciones médicas sobre los aspectos fiscales de esos pagos, ha hecho que, a la vez, se haya olvidado actuar sobre el control de las formas de inducción del consumo y el gasto farmacéutico hacia las que está derivando de forma preferente en España la acción de las compañías farmacéuticas sobre los profesionales. Ésta es, en concreto, la realización de ensayos clínicos por las fundaciones de investigación de los hospitales, sobre cuya financiación y distribución existe la misma ausencia de información, transparencia y control que venía existiendo hasta ahora sobre los pagos directos a los médicos. Esa actividad se ha convertido en un área de acción preferente de muchos hospitales españoles, y en una vía de financiación adicional no controlada de una parte de sus profesionales, con los efectos secundarios descritos, por las razones apuntadas, sobre el gasto farmacéutico.
III.2) La OPE sanitaria de más de 130.000 plazas.
La temporalidad del personal sanitario es un problema innegable del Sistema Nacional de Salud. Estimaciones distintas coinciden en señalar que esa situación afecta a más del 35% de las diferentes categorías profesionales existentes en los centros sanitarios públicos, en proporciones no muy diferentes en las distintas CCAA.
Las consecuencias de esa situación, en cuyo diagnóstico cuantitativo coinciden organizaciones profesionales y sindicales, e incluso las administraciones públicas, que, sin embargo, se diferencian netamente en sus propuestas de solución, afectan no sólo de manera individual a cada uno de los profesionales incluídos en ella comprometiendo su perspectiva de futuro personal y profesional, sino también a los servicios de salud en su conjunto y a la calidad y eficiencia de los servicios que éstos prestan: profesionales inseguros en puestos de trabajo cambiantes, sujetos a contratos de escasa duración, en muchos casos renovados de forma manifiestamente fraudulenta de manera periódica, carecen de incentivo alguno para identificar sus intereses personales con el buen funcionamiento de los servicios públicos.
La solución de esa situación que se propone ahora (por el Mº de Hacienda, que mantiene bloqueadas las convocatorias de plazas en todas las CCAA desde 2012 en función del objetivo de control del déficit público, que puede ahora relajarse según sus criterios) es la convocatoria de una Oferta Pública de Empleo (OPE) extraordinaria de más de 130.000 plazas de todas las categorías profesionales en el conjunto de los servicios sanitarios de todas las CCAA.
El problema no es nuevo, ni lo es tampoco la vía de solución que ahora se propone: en noviembre de 2001 se convocó también una OPE extraordinaria (p.492) de más de 35.000 plazas que se venían también desempeñando en condiciones de temporalidad irregular desde mediados de los años 90, con gobiernos del PSOE y luego del PP, en el territorio de 10 CCAA.
La convocatoria de una nueva OPE sobre las mismas bases de aplicación del régimen estatutario sin ninguna variación supone una nueva renuncia a buscar la forma de relación más adecuada para el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos y la reproducción de los problemas de temporalidad
Las razones del acúmulo de plazas temporales han sido las mismas en los dos casos: en primer lugar, el incumplimiento de las normas "estatutarias" que regían entonces y las que rigen ahora la contratación de personal sanitario de desempeño temporal (nombramientos de personal interino, eventual o de sustitución), por plazos limitados y en supuestos concretos. Esos límites fueron superados por las gerencias de los centros en ambos períodos de manera discrecional y sin control alguno, con la tolerancia o incluso el fomento de las direcciones de los servicios de salud, principalmente como instrumento de control del gasto en personal, una de las partidas principales del gasto sanitario. Lo que recibió un empujón añadido por las limitaciones a la reposición de las plazas que quedaran vacantes que estableció el RD-Ley 16/2012, dejando el control de la cobertura ordinaria de las mismas al criterio directo, persistentemente negativo hasta ahora, del Mº de Hacienda.
La segunda razón, sin la que la primera habría de imposible o, cuando menos, muy difícil aplicación generalizada, es la preferencia sostenida de las organizaciones sindicales y profesionales del sector por la defensa de la condición "estatutaria" de las plazas sanitarias, que conlleva, además de otras condiciones, el nombramiento "en propiedad" de las que alcanzan a ser fijas (p.286), y por la defensa de los derechos de quienes las desempeñan. Esta opción se ha colocado de manera sistemática por encima de la exigencia del cumplimiento de las normas estatutarias respecto a los nombramientos temporales, y el control de los efectuados de manera irregular que se han venido realizando desde hace años, lo que incluye a la mayoría de las plazas que se han ido cubriendo en los últimos, sin ninguna respuesta real eficaz por parte las organizaciones citadas. El interés principal de unas y otras se ha venido centrando desde siempre en la mayoría de los casos en garantizar su presencia y actuación en las bolsas de trabajo mediante las que se atienden los nombramientos temporales, por irregulares que sean. Lo que las ha hecho perder cualquier capacidad de representación de los profesionales sometidos a esas condiciones, que tampoco han sido capaces de encontrar otras formas de representación de sus intereses, convirtiéndose de hecho en un conjunto fácilmente manipulable, al servicio de decisiones gestoras no sometidas a ningún control.
Por su parte, la situación de "propiedad estatutaria" sobre las plazas sanitarias fijas se arrastra desde los tiempos de la dictadura, vinculada al sistema de Seguridad Social que fue la base del SNS. Asimilada en la práctica desde mediados de los años 80 a la funcionarial, y aún con algunas ventajas con respecto a ésta (la “reserva de plaza” asistencial si se pasan a desempeñar funciones administrativas o de gestión, para las que el personal estatutario carece de preparación específica alguna), carece de comparación posible en los servicios sanitarios públicos de cualquier otro país desarrollado (p.248). Desde un punto de vista funcional, esa situación impide de hecho cualquier control efectivo de la productividad de los que alcanzan esos nombramientos “en propiedad” que, sin embargo, no son susceptibles de remoción o sanción en la realidad, como no lo han sido hasta ahora, sea cual sea su rendimiento. Es, en consecuencia, uno de los factores principales de la ineficiencia de los centros públicos más unánimemente reconocidos, que contrasta más aún en comparación con los privados, en los que los contratos temporales son además proporcionalmente más reducidos.
Ningún partido, ejerza o no algún gobierno, se siente, sin embargo, concernido por ello. No muestran tampoco ningún interés por cambiar esa relación, ni siquiera garantizando los derechos de los que desempeñan las plazas “en propiedad”, en previsión de los conflictos con las organizaciones sindicales y profesionales que podría generar el intento de sustituirla para las contrataciones nuevas por una relación laboral específica más adecuada al mejor funcionamiento de los servicios públicos de salud (p.303), como las que están en vigor en otros países. (Como curiosa, y esperanzadora, excepción a esa oposición corporativa y sindical unánime cabe destacar un artículo reciente publicado por Julián Ezquerra, secretario general del sindicato AMYTS, invitando a considerar la posibilidad de una nueva forma de relación para los médicos. Los propios términos de la propuesta, restringida a esa profesión, permiten, sin embargo, predecir algunas de las reacciones negativas que puede provocar en otros grupos profesionales y sindicales). La ausencia de interés político por cambiar la relación aboca en todo caso a los nuevos profesionales, a los que esas organizaciones no representan de manera efectiva, a las únicas formas de contratación temporal irregular que se les ofrecen, con el único horizonte de que en un plazo indefinido puedan alcanzar alguna vez una plaza fija, sin poder optar por otras formas alternativas más favorables de contratación.
La convocatoria de una nueva OPE sobre las mismas bases de aplicación del régimen estatutario sin ninguna variación supone, además de una nueva renuncia a buscar la forma de relación más adecuada para el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos, y una hipoteca añadida para que esa opción sea siquiera discutible, un nuevo paso en falso en la reproducción de los problemas de temporalidad de una proporción significativa del personal sanitario en un plazo no muy largo. Lo que sucedería de nuevo si, como ocurrió con la de 2001, no se adopta ninguna medida simultánea para garantizar siquiera el cumplimiento de las limitaciones establecidas en las normas estatutarias sobre contratación temporal, ni el Mº de Hacienda modifica sus medidas de control sobre reposición de las plazas vacantes, lo que no parece dispuesto a hacer.
Por otra parte, la urgencia de una convocatoria de esas características parece aún más dudosa: todas las CCAA están adoptando medidas para mejorar las condiciones de los contratos temporales, extendiendo de una u otra forma la duración de los mismos y, a la vez, se están produciendo numerosas sentencias que están poniendo en cuestión los efectos de esas formas de contratación irregular. Por su parte, la realización de una convocatoria de las características citadas supondría abrir un amplio período de inestabilidad en el conjunto de las instituciones sanitarias: si en 2001 la convocatoria de 35.000 plazas supuso la presentación de 286.000 solicitudes y su finalización, prevista en un año y medio, requirió en realidad más de seis años, se puede derivar en qué resultaría la solución del número de plazas, mayor de 130.000, previsto ahora. Ciertas CCAA que podrían ser especialmente afectadas por la inestabilidad en las plazas, están ya llamando la atención sobre esos problemas. Además, la convocatoria, conforme a los criterios de prioridad sindicales descritos antes, debería acompañarse del ejercicio previo del derecho de traslado del personal con plaza "en propiedad". Lo que se ha señalado ya por distintas administraciones como uno de los obstáculos principales para su realización.