En su análisis de situación, Juan Gérvas se manifiesta en contra de las mamografías, de cuya promoción comienzan a multiplicarse los ejemplos en las Comunidades Autónomas. A juicio del comentarista, y teniendo en cuenta los datos de los resultados, los efectos negativos superan a los positivos.
Con muy pocas palabras se pueden transmitir sentimientos que cambien profundamente nuestras vidas; por ejemplo, con 2 palabras: te quiero.
Con Cuatro palabras canta Antonio Machín:
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Voy a decirte la verdad desnuda,
aunque comprendo que vas a sufrir
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Mírame bien y escucha de mis labios
cuatro palabras que son mi razón:
Ya no te quiero.
Ya no te quiero.
Olvídame y adiós.
Son palabras crueles, pero peor es la simulación y el engaño. Quizá por ello aquel la verdad os hará libres, que escribió Pablo de Tarso en una de sus Epístolas.
Sin embargo, hay otro bolero que pide justamente lo contrario, de Víctor Iturbe:
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Sé que tu cariño no es sincero.
Sé que mientes al besar.
Y mientes al decir te quiero.
Mas si das a mi vivir la dicha con tu amor fingido
miénteme una eternidad
que me hace tu maldad feliz.
¿Y qué más da?
La vida es una mentira.
....
Son las ambivalencias que pueblan nuestras vidas, el deseo simultáneo de saber y de no saber. El deseo de enfrentarnos a la verdad y de ignorarla. Es lógico, pues nuestros sentimientos son complejos. No es ni un si ni un no, pues estamos llenos de peros. Es lo característico de nuestra especie.
Los médicos nos enfrentamos a esa complejidad en lo que respecta al enfermar. El malestar se refiere a todas las áreas de la vida, y por ello nos atañe un poco todo, pero sólo cuando el malestar se transforma en alteración que dificulta la vida normal. La enfermedad se vive de forma distinta según la cultura y la situación social. Por ejemplo, no es lo mismo una diabetes infantil en una familia bien estructurada que en un niño de la misma edad y sexo con diabetes infantil en una familia desestructurada y pobre.
El enfermar no se puede entender sin verlo integrado en la sociedad. Por ejemplo, en Japón se muere mucho de ictus, básicamente hemorragia cerebral, pero tanto porque allí es frecuente como porque en Japón esa es una muerte honorable. Pasa lo mismo, pero al revés, en España, donde las cifras de muertes por suicidio son falsas, casi la cuarta parte de las reales, pues es causa de muerte indigna. Tanto en Japón como en España se miente, incluso en los certificados médicos. Se miente respecto a palabras y expresiones con gran fuerza, como suicidio.
A veces se miente por interés.
Cribado (screening)
Es cribado el servicio de salud pública por el cual se ofrecen a una población definida sin síntomas (con mayor riesgo o afectación por una enfermedad) determinadas pruebas que permiten identificar a los individuos con mayor probabilidad de obtener más beneficio que perjuicio por dichas pruebas y los tratamientos consiguientes.
De la definición se deduce que todo cribado causa daños, y que sólo algunos participantes obtendrán más beneficios que daños. En un lema en 13 palabras "Todos los cribados producen daños; en algunas personas producen más beneficios que daños".
Los 10 criterios que dan fundamento a la existencia de los cribados los fijaron en 1968 Wilson y Joungner, en una publicación de la OMS, Ginebra (Public Health Paper, 34). Son:
- el problema debe ser importante para la salud pública
- existe tratamiento para los pacientes con el problema de salud
- hay instalaciones para confirmar los resultados del cribado, y para el tratamiento consiguiente
- existe una fase pre-sintomática o latente
- se cuenta con una prueba de detección precoz
- dicha prueba es aceptable para la población
- se conoce la historia natural de la enfermedad
- hay acuerdo sobre a quién tratar como enfermo
- el coste de la detección y tratamiento precoz debe ser proporcional a los costes globales y
- la detección de casos será un proceso continuo.
Con estos criterios todas las pruebas de cribado del cáncer deberían anularse, pues no los cumplen, especialmente respecto a la historia natural de la enfermedad.
Pero nos mienten, y nos dicen en 5 palabras aquello de más vale prevenir que curar.
A veces se miente por interés.
Cribados y mujer
El primer cribado del cáncer se implantó en las mujeres, y sin ningún fundamento científico. Fue el del cáncer de cuello de útero, que tiene más de 60 años de historia y nunca ha sido evaluado con criterios de ensayo clínico. Así persiste y da de comer a muchos ginecólogos. Por ejemplo, en 10.000 mujeres de 30 a 65 años, con tres o más citologías consecutivas normales, ninguna tendrá cáncer de cuello de útero (aunque en 5 se podrá diagnosticar una displasia). Pues bien, con el Papanicolau clásico (sensibilidad 69% y especificidad 97%), 303 darán resultado anormal, lo que da un valor predictivo del 1% (en 298 habrá sido un error). Es, casi, el valor predictivo de una pitonisa.
Pero otros métodos, con menos rendimiento (sensibilidad 84%, especificidad 88%) conllevan un menor valor predictivo, del 0,3% (1.204 resultados anormales, de los que 1.199 serán errores). Es un valor predictivo por debajo del de la pitonisa.
La Comunidad de Madrid ha estado difundiendo el cribado del cáncer de mama entre mujeres de 50 a 65 años, con un mensaje simple, en 4 palabras, la mamografía salva vidas. El Gobierno Vasco ha decidido ofrecer el cribado con mamografía para el cáncer de mama a todas las mujeres de 40 a 49 años con algún familiar con antecedente de tal cáncer. Para no quedarse atrás, en la Comunidad de Castilla-La Mancha quieren hacer mamografías a todas las mujeres, y su Presidenta, María Dolores Cospedal, de 45 años, se hizo su correspondiente mamografía para promover el cribado.
Son curiosas y contra la ciencia todas estas decisiones. A veces se nos miente por interés. El cribado del cáncer de mama no salva ninguna vida. El cribado del cáncer de mama, en las mejores condiciones, en mujeres de 40 a 74 años, cambia la probabilidad de no morir de cáncer de mama del 99,39 al 99,59%. Y entre las mujeres sometidas al cribado aumentan las muertes por otras causas, de forma que el balance final es nulo en muertes, y pesado en la carga de morbilidad en las mujeres con falsos positivos, falsos negativos y en las intervenidas, por la mutilación, la ansiedad, el miedo, la disminución de auto-imagen, cambios sutiles en la vida diaria y otros.
La mortalidad por cáncer de mama, antes de la implantación del cribado, ha estado disminuyendo en España a un ritmo de 1,4% anual. No sabemos por qué. Ahora se apunta ese tanto el cribado del cáncer de mama.
Asustan con el cáncer de mama, cada día más frecuente. Pero su frecuencia es artificial. Por ejemplo, en Cataluña hasta un 40% de las mamas extirpadas con cáncer de mama no tenían verdadero cáncer de mama (cáncer con crecimiento sin control y metástasis). Por ejemplo, en Castilla-León el cribado adelanta el diagnóstico de 1 cáncer de cada 7, indolente y no agresivo, al coste de retrasar (por los falsos negativos) 1 cáncer de cada 9 agresivos y con metástasis.
El sobre-diagnóstico de cáncer de mama por el cribado con mamografía conlleva mortalidad y sufrimiento, por la cirugía con anestesia, la radioterapia, la quimioterapia y demás.
El cribado no disminuye la mortalidad global, pues lo que evita de muertes por cáncer de mama lo incrementa por muertes por sobre-diagnóstico.
Es decir, en 3 palabras, la mamografía mata.
Repito, el sobre-diagnóstico conlleva muertes en el cribado de cáncer de mama. En 3 palabras, la mamografía mata.
Hay que salvar las mamas y rechazar el cribado para, en 3 palabras, disfrutar la vida.
Juan Gérvas ([email protected]) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)