¿Cómo va tu formación?
Estudiante/profesional de Ciencias de la Salud, ¿tienes criterio y formación sobre atención primaria y sus valores? Acerca de:
1 la relación de agencia, ya que es clave que como profesional seas "agente" del paciente. Es decir, que decidas y ofrezcas alternativas como si fueras el propio paciente, con su sufrimiento y en sus circunstancias, teniendo el conocimiento y experiencia del profesional. Esta "relación de agencia" ha sido estudiada por los economistas, pero llega poco a la práctica cotidiana sanitaria.
2/ las consultas sagradas (de alto contenido emocional, como el paciente que llora). Todo encuentro profesional-paciente es sagrado, por lo que se pone en juego. No obstante, hay consultas más sagradas que otras, dignas del máximo respeto, las "consultas sagradas". Son pacientes, situaciones y problemas que exigen un respeto exquisito. El tiempo debe parecer detenido y el cuerpo y mente relajado y atento, pues el lenguaje no verbal es fundamental. Hay que crear una atmósfera de serenidad espiritual y científica. Es una consulta que nada debe interrumpir, ni el teléfono (desconectado), ni el ordenador (parado), ni la presencia ajena (se corre el pestillo de la puerta si es conveniente) y que a veces requiere sentarse junto al paciente para romper la barrera física.
3/ la comunicación de errores y otras malas noticias. En estos casos suele haber mucho dolor y conviene una escucha y un tiempo para establecer una relación que restañe heridas con dignidad. Ante un error los pasos son: 1/ Identificarlo 2/ Explicar los porqués y el cómo al afectado/familia 3/ Pedir perdón 4/ Reparar el daño en lo que se pueda 5/ Tomar medidas para que no se repita.
4/ el trabajo basado en la longitudinalidad, no en la atención episódica del hospital (incluye la atención a largo plazo de pacientes "que no se curan", y muchas veces "no se cuidan"). Se define longitudinalidad como la atención por el mismo profesional a lo largo de toda la vida de la mayoría de los problemas del paciente y el reconocimiento de la población y de los pacientes de una fuente de cuidados con la cual se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de los problemas. Cuando hay longitudinalidad pacientes/familiares/comunidades conocen los nombres de los profesionales y los ven envejecer. La longitudinalidad es clave para “ofrecer el 100% de lo que hay que ofrecer y no ofrecer el 100% de lo que no hay que ofrecer” una tarea digna de los mejores profesionales y que se asocia a menor mortalidad de los pacientes.
5/ el trabajo en la visita a domicilio, incluyendo la atención paliativa y la eutanasia. En el sistema sanitario los servicios deberían girar alrededor de las necesidades, ofreciendo máxima calidad y mínima cantidad, tan cerca del domicilio del paciente como sea posible y por el profesional adecuado, en el mejor momento. Puesto que la atención primaria es “tecnología dispersa”, hay que llegar hasta el domicilio del paciente e incluso intentar disminuir el trabajo en la consulta (resolver lo que sea posible a distancia, por teléfono, vídeo, etc.). Sobre todo nos necesitan los pacientes “encamados” de primaria, los pacientes frágiles y complicados, muchos recluidos en sus domicilios.
6/ la necesidad de conocer la cultura y el idioma de pacientes y comunidades. Los hospitales pueden “existir en el aire”; es decir, tener una estructura y organización similar en cualquier parte de España (y del mundo), pero la atención primaria precisa estar “pegada” a la cultura de la población con la que trabaja. Como profesionales precisamos 1/ un “mapa”, el conjunto de conocimientos, habilidades y experiencias que acumulamos, en la teoría y la práctica, para adaptarnos a 2/ un territorio, el del sufrimiento, la enfermedad y la muerte de pacientes/familias/comunidades y poder construir juntos 3/ un “paisaje”, una forma común de entender lo que sucede que hagan vivible las adversidades. Estos “paisajes” son imaginarios, en la mente de profesionales y pacientes-familiares, y se pueden construir solo si conocemos bien la cultura de la población con la que trabajamos.
7/ la Ley de Cuidados Inversos, que dice que los cuidados que presta el sistema sanitario son inversos a las necesidades, y que esto se cumple más cuanto más se orienta a lo privado el sistema sanitario. Es decir, el sistema sanitario es profundamente inequitativo, en lo vertical (da más a quien menos precisa) y en lo horizontal (no da lo mismo a los que precisan lo mismo). Puede parecer increíble, pero se ha demostrado siempre el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos, y lo más que podemos hacer es disminuir su impacto.
8/ la ética de la negativa. Trabajar con la ética de la negativa supone decir “no” de forma apropiada y justificada, con suavidad y cortesía, ante las solicitudes excesivas de pacientes y familiares, compañeros y superiores. Hay quien quiere imposibles, y conviene saber decir “no”, sin acritud, y con la tolerancia que conviene al acto clínico, a la necesaria amabilidad imprescindible para mantener la buena relación profesional-paciente. La ética de la negativa exige un enorme profesionalismo, un fuerte compromiso con la profesión y con los enfermos, y un caudal inagotable de conocimiento científico.
9/ la ética de la ignorancia. Trabajar con la ética de la ignorancia supone decir con franqueza y oportunamente “no lo sé”, “no lo sabemos”, “no hay conocimiento científico al respecto”. Es decir, supone compartir con pacientes y familiares, compañeros y superiores los límites de la Ciencia y de la Medicina. Cuanto más sabemos, más conscientes somos de nuestra ignorancia. Por el contrario, cuanto más ignorantes, más arrogantes e imprudentes. Sabemos mucho más que hace cien o mil años, y nuestras posibilidades de hacer el bien (y el mal) son infinitamente mayores, pero no sabemos todo, ni probablemente nunca lo sepamos. Conviene refrenar las expectativas excesivas.
10/ la organización de los servicios de salud. Conviene saber, por ejemplo, que en España existe un sistema sanitario público doble (two tyer system). Es decir, que se financia con dinero público la atención sanitaria a la población mediante dos servicios. Uno, de provisión pública (centros de salud y hospitales públicos) para “la gente”. Y otro, de provisión privada (consultas de especialistas focales y hospitales privados) para los privilegiados, como funcionarios civiles y militares, jueces y demás. Hay que insistir: ambos son de financiación pública.
11/ el teorema de Bayes y la "navaja de Ockham". El Teorema de Bayes sirve para calcular la probabilidad posterior, para valorar la certeza de un resultado. Para incrementar la probabilidad posterior con el teorema de Bayes en la clínica se precisa una alta probabilidad anterior y mucho se consigue con el conocimiento “blando” que se genera con la longitudinalidad. La navaja de Ockham: «en igualdad de condiciones, la explicación más simple suele ser la más probable» También puede interpretarse como un intento de no generar o considerar más alternativas de las necesarias.
12/ la interpretación de los ensayos clínicos, en especial los de actividades preventivas. Los profesionales solemos ser “analfabetos estadísticos” y no entender los resultados más simples, como bien demuestra la insistente presentación de los ensayos clínicos según “riesgo relativo” y no “riesgo absoluto”. Por ejemplo, la vacuna de la gripe reduce un 50% la posibilidad de tener gripe (riesgo relativo) lo que significa que la reduce un 1% (riesgo absoluto) pues de 100 vacunados habrá 1 que no pase de la gripe (de 2 que la hubieran pasado sin vacunarse). De todo ello se ocupa el Harding Center for Risk Literacy, del alemán Instituto Max Plank.
13/ las relaciones éticas y prudentes con las industrias. Las mejores relaciones son las inexistentes pues hay que pasar de una cultura de la “declaración de intereses” a otra de “falta de intereses”, no basta con tal declaración, ya que no equivale a “absolución”. Lo prudente es rechazar en general los regalos y contactos con las industrias, sus dádivas, cursos y congresos, ya que existen fuentes de formación e información “libres de humos industriales”. En todo caso, de existir, que sean relaciones transparentes, proporcionales e independientes. En la organización NoGracias hay material abundante sobre esta cuestión.
14/ el trabajo a largo plazo y los métodos de formación continuada hasta que te jubiles. Somos corredores de largo recorrido, comprometidos con pacientes/familias/comunidades, con la profesión y con nosotros mismos. En mucho nos tocará “perder” pues la sociedad va por el consumismo y la esperanza de una juventud eterna a través de una medicina omnipotente pero no conviene perder el norte de los valores, la dignidad y el compromiso, de la formación constante y serena.
15/ el control de la incertidumbre y del tiempo durante la consulta/encuentro con pacientes-familiares. Como profesionales sanitarios tenemos que aprender a controlar la incertidumbre y el tiempo, las dos claves en la clínica. Hay que nadar como el navegante solitario en el Mar de la Incertidumbre y saber manejar, por ejemplo, “la espera armada” en urgencias y “la espera expectante” en la consulta. Ello exige saber gestionar la demanda, que se modula con el estilo de práctica de cada profesional, de forma que donde uno se ahoga angustiado, otro nada relajado. Así, por ejemplo, el mal control de la incertidumbre lleva a la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias que no disminuyen, sino que incrementan la incertidumbre profesional, la ansiedad de los pacientes y los problemas legales. Conviene no iniciar innecesarias cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final, a veces mortal.
16/ el trabajo en la comunidad, en barrios marginados, en el medio rural. Como profesionales, somos acompañantes y testigos, a lo largo de años, del sufrimiento de pacientes, familias y comunidades en todos los ambientes, de ricos a pobres. Además, confortamos y damos tranquilidad (“reassurance”) y ofrecemos alternativas apropiadas a las circunstancias personales y sociales. Todo ello exige un compromiso ético con la población, de permanencia en el tiempo (de presencia continuada, no cabe el “hoy aquí, mañana allí”) que genera la dignidad propia del profesionalismo sanitario. Conviene no iniciar innecesarias cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final, a veces mortal.
17/ las cuestiones éticas y morales, lo mismo "grandes que pequeñas". El trabajo sanitario está lleno de cuestiones trascendentes, de consideraciones que afectan profundamente a los humanos y que no pueden resolverse sin pensarlas. Van desde la distribución equitativa del bien más preciado, el tiempo del profesional, a las respuestas ante la angustia vital, o ante la muerte. Conviene darle vueltas a estas cuestiones y aceptar la ausencia de certezas y soluciones inmutables.
18/ la hubris profesional. El síndrome de hubris es la soberbia, arrogancia y prepotencia frecuente en profesionales sanitarios imbuidos de suficiencia científica, una desmesura que desprecia, por ejemplo, todo conocimiento “popular”. Tiende a la grandiosidad y la omnipotencia y se muestra arrogante y prepotente (“torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia”). El profesional se considera a sí mismo especial y único, y es inmune a la desgracia ajena. Frente a la hubris gran dosis de frónesis, de prudencia y mesura, de tolerancia y consideración.
19/ la mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE). El profesional sanitario trabaja de forma que evita el sufrimiento y la muerte que puede disminuir con su actividad; así, es ejemplo de MIPSE el sufrimiento y la mortalidad por tétanos, pues podemos vacunar y evitarlo. La misión es evitar el sufrimiento y ayudar a bien morir. Pero “evitar solo el sufrimiento sanitariamente evitable”; es decir, el que se puede prevenir, curar, aliviar o sencillamente en el que debería “acompañar y consolar”. No es nuestra misión evitar la muerte, sino evitar las muertes sanitariamente evitables, y ayudar a bien morir.
20/ el protocolo de Estambul. Es el Manual de Investigación y Documentación Efectiva sobre Tortura, Castigos y Tratamientos Crueles, Inhumanos o Degradantes y se aplica en múltiples campos, a veces muy cercanos a la práctica sanitaria. Por ejemplo, en la atención al paciente privado de libertad que trae la policía a la consulta en que es importante tener claro que la privación de libertad no es privación de dignidad.
Conclusión
¿Te parecen demasiado estas cuestiones y respuestas, te falta preparación, no tienes confianza, no te lo habías/n planteado? Todo ello depende de tu formación, hoy puedes empezar a mejorarla.
¿Te sientes con capacidad, tienes preparación y confianza? Enseña a los demás, comparte ciencia, conocimientos y experiencias.