Llorar en la consulta
Para que un paciente llore en la consulta, tiene que superar muchas barreras (vergüenza, desconfianza, privacidad, vulnerabilidad, oportunidad, etc)
https://twitter.com/RaulCalvoRico/status/1042648466617446400
Pese a todo, en la consulta, es frecuente que el paciente llore. Es una situación impactante de alto contenido emocional en la que muchos profesionales no saben bien qué hacer, entre otras cosas, porque no suele venir nada en los libros ni se le forma al respecto, ni en el grado ni en el postgrado.
Puede hacerse una idea de la complejidad de dichas consultas con este relato, basado en hechos reales, de una paciente con diarrea que lloró al ser visitada a domicilio:
Consultas sagradas
Todas las consultas son sagradas, pero las hay que todavía lo son más, como las consultas sobre el inicio y el final de la vida, las consultas sobre cambios de estado de vida (por ejemplo, ingreso en un asilo), las consultas sobre situaciones extremas de violencia (violación, por ejemplo) y sociales (hambre, por ejemplo), cuando se comunica un error, la petición de eutanasia, la primera consulta tras la hospitalización/encarcelamiento y otras.
Entre ellas, las consultas en las que los pacientes lloran, que son relativamente frecuentes (8 por mil), pero que, como he señalado, no se suelen considerar ni en enseñanza ni en investigación.
En Bilbao, en 2016, se celebró un Seminario sobre consultas sagradas en atención primaria. Puede ver y leer las ponencias en:
Muchos médicos “no tienen tiempo” para atender serenamente lo importante, como las consultas sagradas, por dedicar dicho tiempo a tontinaderías como “factores de riesgo”, “guías clínicas”, “algoritmos”, “vacuna de la gripe” y “protocolos” (protoCULOS) (muy importantes porque su cumplimiento va anexo a los incentivos).
¡Pobres pacientes y pobres médicos!
64 casos clínicos
Dicen que una imagen vale mil palabras, y digo yo que 64 casos clínicos enseñan más que mil páginas de libros médicos sin vida:
“Pacientes que lloran y otras consultas sagradas. 64 casos clínicos de pacientes que lloran y otras consultas sagradas para su estudio, análisis y docencia. Relatos del día a día en la atención clínica”.
Grupo Kuxkuxeroak. Percepciones, actitudes y conductas de médicos de atención primaria del País Vasco ante las “consultas sagradas”
A raíz del Seminario en Bilbao, se inició un proceso de investigación cualitativa sobre las consultas sagradas en las consultas médicas de atención primaria, con una muestra de profesionales. El trabajo del grupo Kuxkuxeroak generó múltiples publicaciones y un informe final en que se recogen y resumen todas. Estas son algunas de las conclusiones sobre las consultas sagradas:
- A pesar del impacto de dichas consultas, tanto en pacientes como en profesionales, en las evaluaciones de la calidad de los servicios de salud, no se reconoce ni se valora su frecuente presencia y las dificultades de su correcta respuesta. Los problemas que conlleva la cuantificación y codificación del padecimiento emocional y de la atención compasiva no deberían ser excusa para ser ignorados, con el consiguiente riesgo de cosificación de la asistencia.
- El sufrimiento emocional y la respuesta por parte de la Medicina de Familia se manifiesta siempre en contextos de Atención Primaria concretos que los condicionan. La importancia del tiempo, la longitudinalidad en la relación con el mismo profesional, el volumen de la demanda, la influencia del equipo y de la docencia, la necesidad de formación e investigación, son factores que influyen decisivamente en la integralidad de la atención y que refuerzan la necesidad de una Atención Primaria de calidad.
- No obstante, dichos factores aisladamente se comportan como condiciones necesarias, pero no suficientes, para la buena respuesta al sufrimiento emocional. Es imprescindible el compromiso ético y la profesionalidad de la Medicina de Familia. La formación y el reconocimiento de los valores en la buena práctica clínica resultan, en este sentido, fundamentales.
Hay casos y casos. Belleza de la atención primaria
Las consultas en que los pacientes lloran constituyen un subconjunto del grupo más amplio de consultas sagradas, que a su vez es subconjunto del amplio conjunto de las consultas en atención primaria.
Hay quien dice que en primaria solo vemos “mocos, catarros y gripes” sin saber que incluso en esos casos cada consulta es un mundo, un elemento sin repetición que requiere respuesta artesanal. Es decir, por ejemplo, la consulta por gripe de este año no tiene nada que ver con la de la gripe de hace dos años por ese mismo paciente, que entonces tenía trabajo y ahora está desempleado.
En general, la consulta médica en atención primaria es a diario una caja de sorpresas en que la vida pasa con toda su fuerza y complejidad superando a los libros y a la experiencia.
Para muestra un botón de la belleza de la atención primaria, en el sentido de poder escuchar, aprender y enseñar en la consulta médica.
El paciente es un varón de 75 años, médico reumatólogo jubilado y viudo sin hijos que vive solo, que en una consulta previa declaró no haberse vacunado nunca contra el tétanos (por haber nacido antes de incluirse en el calendario vacunal y por no haber hecho el servicio militar ya que fue exento por haber perdido el ojo izquierdo en la infancia), al hilo de un caso de mucha relevancia mediática, de muerte por tétanos en una anciana tras pincharse con una espina de un rosal.
Al comentarlo, y dejar claro que los casos de tétanos y de muertes por tétanos se suelen dar en mayores de 65 años, se le propuso hacer un ciclo completo, de tres dosis de vacunas tétanos-difteria (la segunda dosis al mes de la primera y la tercera al año).
El paciente no había vuelto desde dicha propuesta y acude preocupado, pues no sabe si ponerse la tercera dosis. Relata que va a un oftalmólogo privado que le ha comentado que está perdiendo vista en el ojo sano, probablemente por causa de dicha vacunación.
El médico de cabecera le escucha atónito y escéptico, pero se conmueve cuando el paciente rompe a llorar al expresar su temor de quedarse ciego. Saca pañuelos de papel para que pueda secarse y se pone de pie detrás del paciente para apoyar sus manos en sus hombros. El paciente llora desconsoladamente hasta que se calma.
El médico de cabecera accede a la ficha técnica de la vacuna y saca una copia en papel para que el paciente pueda leer sus efectos adversos declarados, que no incluyen pérdida de vista.
La consulta termina de pie, en la puerta del despacho, con un apretón de manos, y un abrazo al declarar el paciente que lo que le preocupa es su vivir en soledad y lo que supondría cualquier minusvalía que le cortara la independencia.
Síntesis
En general, la consulta médica en atención primaria es a diario una caja de sorpresas en que la vida pasa con toda su fuerza y complejidad, sobrepasando en mucho lo escrito en los libros y, muchas veces, incluso la más amplia experiencia.
Para dar adecuada y serena respuesta se requiere mucha ciencia y mucha ética; también compasión, cortesía y ternura y todos los valores que hacen vivible este acontecer que llamamos “atención clínica”. Incluye el trato respetuoso y oportuno en las consultas sagradas, donde pacientes y médicos construyen un mundo de dignidad y solidaridad.