Quizá esté al tanto de que la Atención Primaria sufre una crisis, como el sistema sanitario público en conjunto. No es que haya problemas irresolubles, es que no resolvemos los que hay.
La cuestión suena mucho por Madrid, pero no es solo Madrid, es toda España, y, en realidad, todos los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal. Por ejemplo, en Francia y en el Reino Unido.
Es una pena porque los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal son la mejor expresión de la solidaridad que nos caracteriza como especie animal. Además, tales sistemas son la herencia de generaciones que se han sacrificado por el viejo “hoy por ti y mañana por mí” y han creado esta organización maravillosa que presta servicios sanitarios gratuitos en el punto de atención, ¡según necesidad, no según capacidad de pago!
Como bien dicen los economistas, no hay nada gratis, así que la atención sanitaria parece gratuita, pero en realidad la pagamos a través de los impuestos. Como los impuestos son una forma de redistribución de riqueza y expresión de democracia, el mantenimiento del sistema sanitario público de cobertura universal contribuye a hacer efectivo dichos objetivos.
“El Seguro”, o “La Seguridad Social”, como se denomina con frecuencia al sistema sanitario público de cobertura universal, es un componente clave del bienestar social, de esa trama que disfrutamos sin casi darnos cuenta y que hace fácil la convivencia. Además, el bienestar social nos ayuda a disfrutar de la vida, en lo que nos toca personalmente y en lo colectivo y comunitario, pues no hay que preocuparse de las cuestiones básicas y podemos centrarnos en el desarrollo de otras facetas, como el trabajo bien hecho, las relaciones familiares, las actividades culturales, las amistades, el deporte y demás.
Una característica esencial del sistema sanitario público de cobertura universal es que se organiza por niveles, de forma que se prestan servicios apropiados a los problemas de complejidad y gravedad creciente y de frecuencia decreciente. Por ello, se responde a las necesidades sanitarias tan cerca del domicilio como es eficiente.
Así, podemos ver a los hospitales como concentrados de tecnología cara y potente a los que es conveniente “llevar” a los pacientes. En el mismo sentido, podemos ver a la atención primaria como tecnología dispersa que se lleva tan cerca de los pacientes como es posible, incluso a sus domicilios.
En cierta forma, los pacientes “giran” en torno a la tecnología sanitaria hospitalaria, mientras la tecnología sanitaria primaria “gira” en torno a los pacientes.
El médico de cabecera trabaja en Atención Primaria, el nivel más próximo del sistema sanitario público de cobertura universal, el más accesible, donde se responde al 90% de los problemas de la población, donde hay un equipo que complementa al médico.
Cuando la Atención Primaria es fuerte, el médico de cabecera es “filtro” para la atención de los especialistas focales, de forma que “deriva” a los pacientes que lo precisan, por ser problemas especialmente complejos y/o graves e infrecuentes. Así es, por ejemplo, en Canadá (Ontario), Dinamarca, Eslovenia, España, Holanda, Noruega, Nueva Zelanda y el Reino Unido. El “filtro” hace que en los pacientes derivados se incremente la probabilidad de dichos problemas complejos/graves y/o infrecuentes y por ello que los especialistas focales se enfrenten a casos difíciles de su especialidad, y contribuye a mantener la “pureza de raza” de los especialistas.
https://www.scielo.br/j/rbepid/a/XwG6Kmcj6dK84BwJrxj4ytm/?lang=es
Además, el médico de cabecera deriva mejor al especialista focal que el propio paciente, tanto para las consultas de los especialistas focales, como para urgencias y, puesto que hay un sesgo pro-pobre en la atención primaria, el papel de filtro del médico de cabecera es una ayuda para mejorar la equidad en el acceso a los especialistas. Sin tal filtro, los pacientes “preocupado”, más sanos y ricos, son los que ocupan el tiempo de los especialistas focales.
https://www.scielo.br/j/rbepid/a/NvmWYDBjwGzG87PjJBHpBrn/?lang=es
El “filtro” evita el “exceso” de atención de los especialistas focales, necesarios solo en casos escogidos en los que compensan los daños ciertos con beneficios probables. Se evitan así cascadas diagnósticas y terapéuticas peligrosas y, por ejemplo, el mantener al mismo médico de cabecera durante años en los pacientes con Alzheimer y otras demencias, se asocia a mejor prescripción de medicamentos y mejor calidad de vida, menos daños (delirio, incontinencia) y menos visitas a urgencias hospitalarias.
https://bjgp.org/content/72/715/e91
En general, tener un médico de cabecera conocido, «de toda la vida» se asocia a mayor esperanza de vida y menor uso de las urgencias y de las hospitalizaciones.
https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/06/longitudinalidad-en-atencion-primaria.html
Los especialistas focales deberían actuar de consultores, de forma que el médico de cabecera decidiera al final, de acuerdo con el paciente (y su contexto). Con esa coordinación se “produce” más salud y se ahorra dinero (para el paciente y su familia, y para la población y la nación).
https://rafabravo.blog/2011/07/12/tiene-ud-medico-de-cabecera/
Para trabajar bien, el médico de cabecera debería de “dejar de hacer (lo superfluo) para hacer (lo necesario)”. Es decir, debería dejar de ocupar su tiempo en tontinaderías como justificar la baja de dos días por catarro (en muchos otros países desarrollados se “autojustifica” el propio paciente) y centrarse en cuestiones complejas, como la atención a domicilio de pacientes con problemas de salud crónicos y recluidos en el mismo.
https://egavilan.wordpress.com/2010/11/10/dejar-de-hacer-lo-superfluo-para-poder-hacer-lo-necesario/
Del mismo modo que el médico de cabecera “filtra” y deriva a los pacientes a los especialistas focales, el propio médico de cabecera debería recibir pacientes que se hayan filtrado a sí mismo (por ellos, o por sus familiares), y que hayan pasado el filtro de auxiliares de clínica y de enfermeras.
La importancia del filtro personal y familiar se demuestra en el caso de la hemorragia rectal. Este signo es muy frecuente en la población, ya que tiene una incidencia anual del 20 %. Pero, quienes presentan este signo, no acuden inmediatamente y en masa al médico, pues antes de consultar con el médico general, en torno al 80 % lo comenta con algún familiar o amigo, y un 30 % compra y ensaya el efecto de un preparado antihemorroidal.
Según datos holandeses, los que solicitan cuidados profesionales se “filtran” muy bien, pues consultan más frecuentemente con su médico de cabecera los mayores de 60 años y los que ven la sangre mezclada con las heces (comparados, respectivamente, con los de menor edad, y con los que advierten la sangre sobre las heces, o simplemente en el papel higiénico). Aproximadamente, consulta con el médico un 41 % de los que tienen rectorragia alguna vez en la vida, y lo hacen a unos dos meses del inicio del signo, de media.
Con este conjunto de sabias medidas, la prevalencia de cáncer de recto y sigma asociada a la rectorragia pasa de ser del uno por mil en la población al veinte por mil entre los que consultan con su médico de cabecera. Es decir, la eficacia del filtro personal y familiar multiplica por veinte la prevalencia de rectorragia asociada a cáncer de recto y sigma entre los pacientes que llegan a la atención primaria. Con ello se facilita el trabajo del médico de cabecera, se aumenta el valor predictivo de las actividades diagnósticas, y se utilizan adecuadamente los recursos sanitarios.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2550546/
Para hacerlo bien, los médicos de cabecera suelen pedir cupos (listas de pacientes) decrecientes. Por ejemplo, para muchos lo ideal serían 1.000 pacientes. Pero con tan pocos pacientes decrece la variedad de problemas y se va perdiendo la seguridad en su respuesta apropiada, lo que incrementa la derivación a los especialistas focales con el consiguiente peligro de romper todo el sistema de niveles, y disminuir la salud de pacientes y población. Por consecuencia, y en un circuito de retroalimentación, los médicos de cabecera terminarán pidiendo un cupo de 1 (un) paciente “para tener tiempo y hacerlo bien”.
Hay datos empíricos que permiten deducir que los cupos decrecientes actuales llevan a “pérdida de manos”, a creciente inseguridad y dificultad en el control de la incertidumbre y a una petición retroalimentada de “cupo menor para hacerlo mejor” que en el límite lleva a cupos de 1 paciente por médica general.
Es absurdo centrar “la” solución a los problemas en el número de personas en el cupo, o en el tiempo por consulta, o en el número total de consultas en el día (entre otras cosas porque lo que marca y llena la agenda es el “estilo de práctica del médico”). No es la agenda, es el estilo de práctica del médico de cabecera.
https://rafabravo.blog/2015/01/13/la-o-con-un-canuto/
Hay que asignar a cada médico de cabecera un cupo de 5.000 pacientes que le obligue a “hacer manos”, a enfrentarse a casos difíciles y a conservar las capacidades propias de su profesión y situación. Las preguntas clave son dos: 1/ ¿Cuál es la frecuencia mínima de presentación de un problema de salud para que el médico general/de familia mantenga la capacidad de tratarlo? 2/ ¿Cuáles son los problemas de salud infrecuentes, derivables al especialista, pero que el médico general/de familia debe saber detectar?
https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-la-frecuencia-enfermedades-atendidas-su-14796
Ya digo, si queremos médicos de cabecera competentes precisamos que tengan cupos grandes, en general de 5.000 pacientes. Por supuesto, con un equipo de enfermería, auxiliar y administrativo que ofrezca sus propias capacidades de resolución de problemas.