El objetivo de la Ley Trans (“Proyecto de Ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI”) es laudable en el sentido de pretender acabar con la discriminación por orientación sexual, identidad sexual, expresión de género, características sexuales y diversidad familiar. Es decir, se pretende asegurar que se pueda vivir en plenitud la variedad en torno a la sexualidad que nos caracteriza como humanos, y que ello no sea obstáculo para el disfrute de la plena ciudadanía que nos corresponde por el hecho de ser personas.
La intención es buena pero convendría tener en cuenta algunos problemas. Entre ellos:
A.- En el texto no se cita ni una vez la expresión “atención primaria”.
Lo que se propone es el predominio de la atención super-especializada focal, segregada por “característica”, un poco en la línea de lo que se hace respecto a pacientes con infección por VIH y el SIDA.
Es decir, según este texto, las personas trans tendrán centros multiprofesionales super-especializados en la “característica” trans. Flaco favor hace esta atención super-especializada focalizada continuada para una “característica”, pues fragmenta a la persona y conlleva peor salud al no integrarse en el conjunto biológico, comunitario, cultural, familiar, laboral, psicológico y social propio de la atención primaria.
Prueba del riesgo de la deriva dañina de tal atención super-especializada son los problemas de seguridad clínica que han llevado al cierre en Londres (Reino Unido) de la Clínica Tavistock and Portman Trust’s Gender Identity Development Service (1,2). La super-especialización conlleva la pérdida de la necesaria atención holística, típica de la atención primaria.
Además, la atención multiprofesional focal superespecializada en trans margina, ya que implica circuitos de atención distintos a la población general. Lo que es un privilegio es, al tiempo, una condena, y ello se olvida pues se considera un logro, del estilo de lo ofrecido en Cataluña con el programa Trànsit que crece y crece con más centros multiprofesionales focales superespecializados en trans sin ceder competencias a la atención primaria, sin que sea una simple unidad a la que “consultar” desde primaria sobre dudas y casos complejos (3).
Esta marginación provocada por la atención super-especializada focal centrada en “característica” trans contrasta con la declaración en la misma Ley de que la atención sanitaria se basará, entre otros, en el principio de no segregación (4,5).
B.- En el texto no se define la variable “sexo”, crucial en el campo de que se trata.
En el proyecto de ley se incluyen 16 definiciones de palabras y expresiones empleadas en el texto, pero no se incluye la de “sexo”, pese a que se emplea en 106 ocasiones en el mismo (6,7).
Tal carencia limita en mucho, por ejemplo, la propuesta de elaboración de estudios, memorias y estadísticas sobre la discriminación a evitar, y sobre la atención sanitaria a prestar. Así, en los necesarios ensayos clínicos y estudios observacionales sobre las consecuencias a largo plazo de los medicamentos empleados habitualmente en personas trans, los grupos de comparación han de elegirse según características varias incluyendo las dos básicas: edad y sexo.
En clínica y en salud pública, la variable “sexo” es clave para valorar la distribución de las enfermedades, incluyendo las reacciones adversas a medicamentos como vacunas.
Así, por ejemplo, respecto a la infección por SARS-CoV-2, la covid-19, afectan a mujeres casi dos tercios de las sospechas declaradas de efectos adversos, lo que tiene lógica, pues el gen de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) se localiza en el cromosoma X (Xp22). Las mujeres tienen dos cromosomas X y los varones sólo uno. El mayor “acceso” al anclaje de la proteína S del SARS-CoV-2 facilitaría la infección y los efectos adversos, pero, al tiempo, la ECA2 tiene efecto anti-inflamatorio lo que explicaría la más frecuente benignidad de la enfermedad covid-19 en las mujeres (8).
C.- En el texto no se menciona ni una sola vez la expresión “salud pública”.
La salud pública no existe, según el proyecto de ley. Ello pese a que entre los objetivos mencionados insistentemente en el texto esté el promover la investigación sobre discriminación, tecnologías sanitarias y salud (9), para lo que es fundamental la epidemiología y otras ramas de la salud pública.
La experiencia ya citada de Trànsit en Cataluña (servicio creado en 2012 y oficializado en 2016, con más de 5.000 personas atendidas) (10) demuestra que no hay investigación ni respuesta a preguntas fundamentales como: a) usuarios que tienen problemas mentales, b) usuarios que han tenido intentos de suicidio y/o suicidio consumado, c) usuarios que destransicionan, d) usuarios con efectos adversos por medicamentos y procedimientos quirúrgicos y c/ el recorrido terapéutico de sus usuarios.
Todo lo que hay de Tránsit se refiere a lo básico, cantidad, edad y sexo, y demuestra un aumento exponencial en el número de personas atendidas y unos cambios demográficos preocupantes, de varones adultos a niñas adolescentes. Además, a ninguna persona que pidió tratamiento hormonal se le denegó y el 87% de las personas atendidas recibieron el tratamiento hormonal después de la primera visita (11).
Trànsit es una mina sin explotar por la carencia de enfoque en salud pública que permitiría, por ejemplo, analizar y tomar decisiones sobre los motivos de consulta, que responden a campañas tipo: “¿Eres TRANS y tienes DUDAS sobre dosis de hormonas o histerectomía o cualquier otra cosa? Simplemente envías un mail a [email protected], das tus datos (teléfono y nombre) y ellxs te llaman para atenderte un día y hora determinados. No es necesario tener un diagnóstico de transexualidad, ni estar en la Utig [Unidad de Identidad de Género] y no importa en qué fase de la transición estés, si la has empezado, o si en realidad tienes intención de empezarla. No importa el tipo de trans que seas (transexual, travesti, transgénero, genderqueer, género fluido…). No tiene que derivarte nadie, simplemente, manda un mail a [email protected]” (12).
Por otro lado, en el texto legal no se previene, pero conviene que la salud pública estudie ,con perspectiva trans, la salud trans, lo que es relevante y muchas veces olvidado. Así que los investigadores se hagan preguntas tipo: “¿Para quién es la investigación: para los investigadores o para la población estudiada? ¿Ofrece el proyecto algún beneficio significativo a las comunidades transgénero? ¿Podría reformularse la pregunta de la investigación para abordar necesidades más urgentes entre las personas transgénero que las que se están investigando? ¿Cómo prioriza el proyecto las necesidades de las personas transgénero que son [pobres, analfabetas, ancianas, discapacitadas, gitanas, tienen problemas administrativos y/o dificultades de lengua,] negras, indígenas y de color, cuyas necesidades de salud son más urgentes debido a que soportan múltiples formas de opresión estructural? ¿Incluyen los métodos limitaciones inherentes, consideraciones éticas o consecuencias potencialmente perjudiciales? ¿Cómo podría el estudio retratar a las comunidades transgénero de forma no estigmatizante?” (13).
D.- En el texto se propone un modelo no patologizante de comprensión y tolerancia ante la diversidad sexual, pero lo desmienten algunas propuestas en el mismo.
El redactado de la ley propuesta acepta de facto un modelo no patologizante de lo trans tanto respecto al hecho registral (no se precisa informe médico alguno, ni tratamiento hormonal/quirúrgico) (14) como a las terapias, que han de ser afirmativas y a propia petición, con algunas limitaciones en menores de edad (15).
En el texto, va implícita la aceptación del beneficio sin riesgo de las técnicas de “mejoramiento” (farmacológicas y quirúrgicas), pero un estudio en el Reino Unido, por ejemplo, ha dejado claro que dichas técnicas carecen de fundamento científico para aplicarlas a menores (16-18). Hoy en día no hay forma de tomar decisión acertada al respecto y conviene la “espera expectante”, justamente el no patologizar ni medicalizar una situación quizá temporal de rechazo al sexo de nacimiento. Falta mucha investigación cuantitativa y cualitativa del recorrido terapéutico y vital, a corto y largo plazo, para poder tomar decisiones ajustadas al logro de la mejor salud.
De hecho, el cambio en el Reino Unido conlleva eliminar el modelo de atención multiprofesional focal de super-especialistas en trans y pasar a un modelo holístico. Por ejemplo, respecto a infancia y adolescencia: “En lugar de "afirmar" la identidad transgénero del joven, se anima al personal a mantener una perspectiva clínica amplia y a "integrar la atención a los niños y jóvenes con incertidumbre de género en un contexto más amplio de salud infantil y adolescente." (17).
Conlleva marginación patologizante la mezcla en la propuesta de ley del coletivo LGTBI con “las personas con VIH”, que menciona en tres ocasiones, por ejemplo respecto a formación, docencia e investigación (19). Tales menciones implican una asociación entre determinadas opciones sexuales y la infección por VIH y el SIDA, asociación que desde salud pública se ha intentado desmitificar ya que dichos problemas afectan a amplios colectivos, no sólo LGTBI.
En el mismo sentido de mezclas imprudentes, la de equiparar “violencia de género” con “violencia intragénero” y trasladar a la segunda las políticas aplicadas a la primera (20).
Después de décadas de llevar a lo clínico el concepto exacto de “violencia de género”, se introduce bruscamente un concepto y una política que la amplia sin debate previo ni científico, ni político, ni sanitario, ni social. Además, en la definición de “violencia intragénero” no consta la palabra pareja, ni ninguna similar, por lo que tal violencia se puede aplicar a cualquier agrupación del mismo género.
Literamente, la definición dice: “Violencia intragénero: violencia en sus diferentes formas, como física, psicológica, económica o sexual, entre otras, que se produce en el seno de las relaciones afectivas y sexuales entre personas del mismo sexo y/o género y que constituye una manifestación de poder cuya finalidad es dominar y controlar a la víctima”.
Por otra parte, el texto reconoce que los tratamientos hormonales y quirúrgicos para las personas trans se han incorporado a la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y a la cartera de servicios complementaria de algunas Comunidades Autónomas. Es decir, que se consideran intervenciones terapéuticas para un problema de salud puesto que las intervenciones no terapéuticas de “mejoramiento” no se incluyen en la cartera de servicios, por ejemplo incremento de mamas y otras cirugías.
Síntesis
Las buenas intenciones no aseguran buenos resultados. De la misma forma, la Ley Trans (“Proyecto de Ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI”) plantea graves problemas desde el punto de vista de la clínica y la salud pública.
El proyecto de ley traslada en mucho el pensamiento y acción típico de super-especialistas focales en trans, con su imposición colonial y opresiva de prácticas farmacológicas y quirúrgicas (21) y de un “lenguaje políticamente correcto” (22) que se refleja bien en este texto.
El amplio conjunto de pacientes lesbianas, homosexuales masculinos, bisexuales, transexuales-transgéneros y otros no binarios se enfrenta a una sociedad y a un sistema sanitario incompetentes en lo cultural e ignorantes en lo científico. De ahí la dificultad para abordar sus problemas específicos, que se suman a los propiamente clínicos y a la discriminación por otras cuestiones como vejez, pobreza, pertenencia a la etnia gitana, analfabetismo y demás (23).
Conviene mejorar el texto, por ahora muy deficiente.
Notas y bibliografía
1.- What Went Wrong at the Tavistock Clinic for Trans Teenagers?
https://segm.org/GIDS-puberty-blockers-minors-the-times-special-report
2.- 1000 Families to Sue Tavistock Gender Service
https://www.medscape.co.uk/viewarticle/1000-families-sue-tavistock-gender-service-2022a10021ac
3.- Atenció a la salut de les persones trans
https://catsalut.gencat.cat/ca/serveis-sanitaris/altres-serveis/model-atencio-salut-persones-trans/
4.- Artículo 51: Atención sanitaria integral a personas trans. La atención sanitaria a las personas trans se realizará conforme a los principios de no patologización, autonomía, decisión y consentimiento informados, no discriminación, asistencia integral, calidad, especialización, proximidad y no segregación
5.- Artículo 54: “Las Administraciones Públicas, en el ámbito de sus competencias, podrán establecer servicios especializados conformados por equipos multidisciplinares de profesionales” y en dicho artículo, 2b: “Prestar apoyo a la atención ambulatoria y a los centros especializados territorializados”.
6.- Artículo 71. 2: Al inscribir el nacimiento de las personas intersexuales, en el caso de que el parte facultativo indicara la condición intersexual de la persona recién nacida, las personas progenitoras, de común acuerdo, podrán solicitar que la mención del sexo figure en blanco por el plazo máximo de un año. Transcurrido el plazo máximo de un año, la mención del sexo será obligatoria y su inscripción habrá de ser solicitada por las personas progenitoras.
7.- El Código Civil queda modificado del siguiente modo: Uno. El artículo 44 queda redactado en los siguientes términos: «Toda persona tiene derecho a contraer matrimonio conforme a las disposiciones de este Código. El matrimonio tendrá los mismos requisitos y efectos cuando ambos contrayentes sean del mismo o de diferente sexo.»
8.- https://elpais.com/ciencia/2020-05-17/puede-una-sola-enzima-explicar-por-que-el-coronavirus-mata-mas-a-hombres-que-a-mujeres.html
https://theconversation.com/por-que-las-mujeres-resisten-mejor-la-covid-19-la-respuesta-puede-estar-en-el-cromosoma-x-140012
9.- Artículo 16, 1c: Promover el estudio y la investigación de las necesidades sanitarias específicas de las personas LGTBI, adaptando a este fin los sistemas de información sanitaria y vigilancia de enfermedades, con pleno respeto a la intimidad de las personas y la confidencialidad de los datos; y facilitar que las estrategias, planes y actuaciones de promoción de la salud y prevención, así como otras con impacto en la salud, se dirijan a abordar y reducir las desigualdades identificadas.
Artículo 53, b: [Las Administraciones Públicas] Fomentarán la investigación en el campo de las ciencias de la salud, así como la innovación
tecnológica, en relación con la atención sanitaria a las personas trans.
10.- Rosa Almirall: «Se ha avanzado mucho en la atención a la salud de las personas trans, aunque todavía existen violencias e incomprensión en algunos espacios»
https://catalunyaplural.cat/es/rosa-almirall-se-ha-avanzado-mucho-en-la-atencion-a-la-salud-de-las-personas-trans-aunque-todavia-existen-violencias-e-incomprension-en-algunos-espacios/
11.- Informe Trànsit 2022: De hombres adultos a niñas adolescentes[
https://feministes.cat/es/publicaciones/informe-transit-cataluna-2022
12.- ATC Libertat. Trànsit*: promoción de la salud de las personas trans
https://atclibertad.wordpress.com/2015/05/15/transit-promocion-de-la-salud-de-las-personas-trans/
13.- Research on transgender people must benefit transgender people
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02806-3/fulltext
14.- Artículo 39, 3: El ejercicio del derecho a la rectificación registral de la mención relativa al sexo en ningún caso podrá estar condicionado a la previa exhibición de informe médico o psicológico relativo a la disconformidad con el sexo mencionado en la inscripción de nacimiento, ni a la previa modificación de la apariencia o función corporal de la persona a través de procedimientos médicos, quirúrgicos o de otra índole.
15.- Artículo 17. Prohibición de terapias de conversión. Se prohíbe la práctica de métodos, programas y terapias de aversión, conversión o contracondicionamiento, en cualquier forma, destinados a modificar la orientación o identidad sexual o la expresión de género de las personas, incluso si cuentan con el consentimiento de la persona interesada o de su representante legal.
16.- The Cass Review. Research Programme
https://cass.independent-review.uk/research/
17.- The NHS Ends the "Gender-Affirmative Care Model" for Youth in England. The gender-clinic model of care has been replaced with holistic support and appropriate care
https://segm.org/England-ends-gender-affirming-care
18.- Interim service specification for specialist gender dysphoria services for children and young people – public consultation
https://www.engage.england.nhs.uk/specialised-commissioning/gender-dysphoria-services/
19.- Artículo 39, 4: Asimismo, las administraciones educativas competentes y las universidades promoverán la formación, docencia e investigación en diversidad sexual, de género y familiar, y promoverán grupos de investigación especializados en la realidad del colectivo LGTBI y sobre las necesidades específicas de las personas con VIH
20.- “Asimismo, se especifica que el término de madre biológica incluye también a las personas trans gestantes y se dota a personas LGTBI que sufran violencia en el ámbito familiar o violencia intragénero de los mismos derechos laborales que las víctimas de violencia de género”.
21.- Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/26895269.2022.2100644
22.- The impetus to desex language in relation to female reproduction is being experienced as “colonialist” and “oppressive”.
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fgwh.2022.818856/full
23.- Las mujeres son “cuerpos con vagina”, según The Lancet
https://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/las-mujeres-son-cuerpos-con-vagina-segun-the-lancet_1609560_102.html