La Medicina Rural. Medicina clínica polivalente y comunitaria comprometida

Doctor en Medicina. Médico General jubilado. Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; https://t.me/gervassalud

9 de noviembre de 2019 (16:44 CET)

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Este es el resumen de la charla de inauguración de las IV Jornadas semFYC de Medicina Rural. 25 y 26 de octubre de 2019 en Logroño (La Rioja, España)

¿Quieres ejercer Medicina-Medicina?

¿Dónde se puede ejercer la Medicina-Medicina, la Medicina de verdad, la Medicina que ofrece ciencia y técnica en un entorno amable y sencillo, con base poblacional, en la comunidad?

En los pueblos, en esas comunidades de la España profunda que se resiste a desaparecer. En los pueblos es más fácil ejercer con independencia y con criterio propio, con decencia y honradez, ofreciendo accesibilidad y flexibilidad, siendo médico general y, de verdad, de la familia (extensa) y de la comunidad y atendiendo en el consultorio y “a la cabecera” del paciente, en su casas, desde la cuna a la tumba. Todo ello en “la España vaciada”, esa España despoblada a base de recortarle recursos[i]

Como decía una pancarta en las manifestaciones contra la despoblación rural española: “En Extremadura estábamos mejor comunicados con los romanos”. Que no se pueda decir en el siglo XXI que faltan médicos polivalentes, comprometidos y comunitarios.

¿Por qué ser neo-rural?

¿Te gusta encender la chimenea y comerte unas castañas asadas en el otoño? ¿Te imaginas al final de la jornada laboral poniendo la piragua en el agua y dedicando un par de horas a pasear por un lago cuando el tiempo lo permite? ¿Eres de setas? ¿Quieres tener mascota y no tenerla “enclaustrada”? ¿Te gusta andar por el campo y subir montañas? ¿Te gusta la bicicleta? ¿Quieres dejar de oír bocinazos, ruidos del tráfico, taladradoras buscando tesoros en forma de cables y tuberías subterráneas? En verano ¿quieres dormir con las ventanas abiertas sin necesitar refrigeración? ¿Buscas las mismas drogas de la ciudad pero más variadas y de mejor calidad y precio? ¿Te gusta el comercio de cercanía y el trato personalizado en las tiendas? ¿Odias tener que cerrar las puertas con llave? ¿Te gustan la jardinería y la huerta? ¿Te gustan los animales domésticos? ¿Has soñado con tener un burro, o un caballo? ¿Crees en el desarrollo sostenible? ¿Te gusta observar las nubes? ¿Eres de "baños de Luna" en noches de Luna llena? ¿Te gustan la astronomía y el conocer la bóveda celeste? ¿Has conocido la apicultura y/o la observación de aves? ¿Eres de amaneceres o de atardeceres, o de ambos? ¿Te gusta el sonido y el olor de la lluvia y/o el crujido de pisar la nieve y el silencio cuando cubre el campo con su manto? ¿Te resulta insufrible la contaminación del aire en la ciudad? ¿Te imaginas disfrutando del rumoroso ruido del agua corriendo en un humilde arroyo innominado, cerca de casa? ¿Disfrutas de un paseo por el bosque cuando no hay domingueros? ¿Adoras poder ir andando a comprar el pan y saludar a quienes encuentras por la calle? ¿Eres de conocer a pacientes y comunidades? ¿Disfrutas con los cambios de estaciones? ¿Crees que la tecnología tiene un uso apropiado que incluye el disfrute de la Naturaleza? ¿Te gusta lo auténtico? ¿Usas el centro cultural y la biblioteca pública? ¿Estás por la economía social? ¿Te preocupa el cambio climático? ¿Crees que es importante la calidad de vida? ¿Te gusta que los regalos sean de “productos de la tierra” tipo huevos, patatas, tomates, pepinos, manzanas, membrillos, miel, setas, pestiños, bollos, rosquillas, nueces, leche, carne, truchas, pichones y otros, según la época?

¡Hazte neo-rural! ¡Ven a vivir y a trabajar al campo[ii],[iii]!

¿Qué es empotrarse?

Durante la invasión de Irak, en 2003, los ejércitos de EEUU y sus aliados incorporaron a los periodistas casi como parte de las tropas. Los “empotraron”. Convivían con los soldados, recibían información exhaustiva, y participaban inermes en las batallas. Algunos murieron por ello, pues no era ficción ni retaguardia lo que describían. A cambio de ese privilegio de escribir en primera línea, los periodistas perdieron objetividad; los habituales sesgos de información se multiplicaban por los nexos de amistad y colaboración con los soldados y los mandos. No se puede escribir imparcialmente cuando se vive en uno de los frentes compartiendo sangre, sudor y lágrimas con sus combatientes. Por supuesto, este objetivo implícito nunca se reveló como tal, pues el objetivo declarado era el de dar mayor posibilidad de generar información en primera persona desde primera línea.

El médico rural vivía “empotrado” en su comunidad. Tras la reforma de 1984, y más en el siglo XXI con las mejoras de las carreteras, muchos médicos rurales perdieron la oportunidad de empotrarse en la comunidad y pasaron a vivir en las ciudades, de forma que se trasladan a diario a sus trabajos y vuelven a dormir “a casa”, a la ciudad, donde está la familia. Actúan como “paracaidistas” que llegan y se van.

Sin embargo, persisten médicos que buscan esa incardinación en la comunidad, ese empotrarse, ese pertenecer al medio en el que se trabaja. Empotrado, uno vive en primera línea y comparte sangre, sudor y lágrimas con los pacientes, que devienen vecinos. Como se deduce, empotrado uno pierde objetividad. Lo que se gana en conocimiento, en pasión sesgada, se pierde en distanciamiento, en frialdad serena. Esa cercanía permite un sano conocimiento profundo de lo que produce salud en la comunidad, eso que llaman "activos de salud" y que "mapean" o utilizan para hacer el "diagnóstico de salud", coleccionando "recursos" como si hicieran entomología y recolectasen insectos para clavarlos en un corcho. Esa cercanía permite dicho ejercicio sin tener que pasar "de las batas a las botas" porque ni llevas bata ni es preciso ponerse botas, sólo estar empotrado.

Existen diversos grados de empotramiento, desde el vivir en el centro del pueblo a vivir en las afueras, o en un pueblo cercano. Pero el médico empotrado se caracteriza porque es un vecino más del pueblo o de la comarca, y sufre en carne propia las ventajas e inconvenientes del hábitat rural[iv]. Empotrado, el médico conoce a la familia extensa (la nuclear de progenitores e hijos más abuelos, tíos, primos y demás) y a la comunidad, con sus fuerzas varias (alcalde, secretario, agente de desarrollo local, maestra, cura, farmacéutica, presidentes de organizaciones cívicas, cartero, enterrador, etc)[v]. Empotrado, el médico vive en directo la propagación con eco de sus aciertos y errores y ha de quitar importancia a los primeros y reconocer, pedir perdón y reparar los segundos, con el baño de humildad que ello supone.

El médico empotrado forma parte de una comunidad vibrante cuya historia puede entender al escuchar relatos vitales y comunales de miembros de todas las clases sociales, ricos y marginados, y triunfadores y “fracasados”[vi].

En la actualidad, empotrarse en zonas rurales como las de la Sierra Norte de la Comunidad de Madrid (España) supone en lo personal una enorme calidad de vida, por los sobre-abundantes recursos públicos que ayudan a vivir y a disfrutar de una zona natural privilegiada. Así me convertí en vecino de Buitrago de Lozoya y en médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (por cierto, listado cuya resonancia es más que nobiliaria).

¿Qué es la dignidad del médico?

Se puede ofrecer una atención de aparente calidad obviando todo aspecto de humanidad, pero la verdadera calidad médica es la que combina ciencia y conciencia, la que respeta la dignidad del paciente y al tiempo ofrece servicios según necesidad. La indignidad de transformar al paciente en “cosa” llevó y lleva a la pérdida de una medicina de rostro humano y a un médico-robot que no merece la consideración de los pacientes.

Los médicos que respetan la dignidad de los pacientes están respetándose a sí mismos[vii].

El trabajo de Juan Carlos Macedo demostró que “la dignidad del médico como persona y profesional es la dignidad de su trabajo, la limpieza de su corazón, el compromiso con el sufrimiento de sus pacientes, el uso razonable de los recursos a su disposición, el razonamiento lógico y de sentido común, el acervo de conocimientos científicos mantenido e incrementado en lo esencial, el trabajo con cálida calidad, la empatía con el marginado, la rebelión frente a la injusticia, el conocer los límites de su ciencia y práctica y, sobre todo, el responder proporcionalmente a la necesidad del paciente, valorando sus condiciones personales, familiares, laborales, sociales y culturales”[viii].

Un buen médico es un profesional sanitario altamente cualificado que precisa de actualización permanente y que, en la práctica clínica diaria con restricción de tiempo y recursos, es capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en condiciones de gran incertidumbre[ix]. El buen médico no cultiva la “cultura de la queja” pues:

tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos,
hace un uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños
tiene habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples[x].

El médico digno se compromete con sus pacientes y su comunidad, no es un “médico de un día” sino “médico para siempre”, empeñado en que sus pacientes puedan disfrutar de la vida a través de conocerlos a fondo y de ofrecerles lo mejor de la Medicina adaptado a su caso y situación. Si la relación es tipo “Tinder”, no se puede esperar amor y, si deseamos ser queridos por quienes queremos que nos quieran, hay que comprometerse y entregarse. Así se vuelven muy improbables las agresiones y la amenazas.

El médico rural comprometido y entregado no es médico-mesa, en el sentido de puro apéndice del teclado y adorador de la pantalla del ordenador, con el culo pegado al asiento, sin cortesía alguna ni tiempo para la exploración del paciente.

¿Cómo se mide la dignidad de la atención?

La dignidad se simboliza en mil formas, como recibir y despedir a los pacientes de pie, en la puerta, tener en la mesa de la consulta un florero con flores frescas, respetar los usos y costumbres locales y practicar una Medicina Basada en la Cortesía[xi].

También se simboliza al respetar debidamente las consultas “sagradas”, esas en las que el componente emocional es máximo, como cuando el paciente llora[xii],[xiii].

La dignidad se expresa con cuestiones concretas. Por ejemplo:

Cumplo el horario de trabajo, y lo amplío si las circunstancias lo exigen.
En el trabajo no pierdo el tiempo: ni representantes ni charlas de café, ni conversaciones de pasillo, por ejemplo.
Trato con cortesía a los pacientes y sus familiares, me presento, les pregunto cómo quieren ser tratados (de usted, de tú, como Pepita, como Sra. Fernández, etc), los recibo y despido en la puerta, ayudo a sentarse, doy la mano, etc.
En el hospital, cuando visito a mis pacientes ingresados, antes de entrar en la habitación pido permiso con delicadeza.
En el domicilio del paciente me considero honrado como un invitado, de manera que combino la ciencia con los usos y costumbres.
Presento a los médicos y estudiantes acompañantes, pido permiso y explico el porqué de su presencia.
Anticipo mi proceder y me adapto al paciente, tipo “pase detrás del biombo y se desnuda para que pueda explorarle ese picor vaginal; dígame si quiere que llame a alguien para que la acompañe, o lo dejamos para otro día si prefiere venir acompañada”.
No impongo mis criterios ni mi ideología, y respeto las opciones de los pacientes, en las cuestiones diarias y especialmente en cuestiones clave como el testamento vital.
No hago juicios de valor, ni establezco presunciones (por ejemplo, presunción de heterosexualidad) y acepto los comportamientos de mis pacientes, como el uso de drogas y/o el de medicinas alternativas y complementarias. Etc[xiv].

¿Ser polivalente y resolutivo?

En el medio rural lo suyo es la soledad en el consultorio local, sin administrativo, ni celador, ni enfermera ni colegas. Esa soledad es tu fortaleza, el saberte querido y protegido por una comunidad que te aprecia, para la que eres un tesoro por tu polivalencia y resolutividad.

¿Que hay que poner un pesario vaginal? ¡Se pone de inmediato!

¿Que hay que quitar un diente que no termina de caerse? ¡Se quita!

¿Hay que hacer una cura de úlcera crónica en diabético recluido en domicilio? ¡Se hace la cura a diario, si es necesario!

¿La Asociación de Mujeres quiere una charla sobre "¿Qué es el copago de medicamentos"? ¡Pues se organiza en hora y día que les convenga, sin más!

¿Que hay casos de niños con piojos y los padres montan un “pollo”? ¡Reunión con los padres, en la escuela, en la tarde-noche para escuchar sus quejas y dar respuestas apropiadas!

¿Que una paciente insiste en ponerse la vacuna de la gripe “aunque ya sé que usted dice que no vale para nada”? ¡Se pone al instante!

¿Que no te gusta cómo está la sala de espera? ¡Pues la re-decoras, pones plantas, flores, carteles, revistas, fotografías, dibujos...lo que quieras!

¿Que hay que extirpar un carcinoma espinocelular en el dorso de la mano de un varón de 55 años? ¡Se extirpa sobre la marcha y se manda la muestra en formol a anatomia patológica!

¿Un niño que se ha caido en la escuela y se ha dado un golpe en la cabeza? ¡Valoración y tranquilización sin dilación!

¿Una bartolinitis? ¡Se saja y se drena!

¿No pueden asistir a consulta ni adolescentes, ni jóvenes, ni trabajadores por el horario matinal? ¡Pues se pone un día a la semana consulta vespertina!

¿Una verruga que molesta en la axila? ¡Se elimina en un santiamén!

¿Que la madre insiste en la “revisión del niño sano”? ¡Se hace a fondo, insistiendo en que es inútil, eso sí!

¿Un paciente con fecaloma en ampolla rectal, a domicilio? ¡Pues para eso vas bien provisto de guantes y lubrificante anestésico, para quitarlo en el momento!

¿Una molestia urinaria tipo cistitis? ¡Con una tira se valora!

¿Que tiene molestias vaginales? ¡Una toma vaginal y examen en fresco al microscopio, en el momento!

¿Un hematoma subungueal? ¡Se perfora y evacua!

¿Que te pagan una miseria por utilizar tu coche y hacer tú de chófer? ¡Pues “comes las uvas de tres en tres” y vas a tu aire, y al mejor interés de la población, “pasando” de la direccíón!

¿Que le ha “cagado” la mosca en el ojo? ¡Pues eliminas las larvas una a una y explicas que se llama oftalmomiasis!

¿Que un paciente está en tratamiento en oncología y harto de ir al hospital de día para las sesiones? ¡Pues se habla con los especialistas focales correspondientes y alguna sesión se la administras tú mismo en el pueblo!

¿Paciente que quire morir en casa en paz? ¡Se hace lo imposible, incluso dar el teléfono personal y atenderlo en horas no laborales!

¿Un inmigrante sin papeles? ¡Se le atiende, faltaría más!

Etc.

Se multiplican las situaciones a resolver y los problemas a atender y forman parte de los deberes clínicos casi diarios la pediatría, la ginecología, la obstetricia, la traumatología, los cuidados paliativos y las urgencias. Estas tareas se convierten en parte de la rutina por razones obvias, de distancia, y porque a la población rural le suele gustar recibir la atención más completa posible en su ambiente. Responder a esta expectativa puede exigir una renovación permanente en técnicas, habilidades y conocimiento de áreas aparentemente alejadas del cometido diario del médico de primaria, pero de mayor sencillez de la esperada. Los pacientes agradecen esta polivalencia de “su” médico, y el médico rural se siente gratificado con la reputación que conlleva una alta capacidad de resolución de problemas.

Como se deduce, la polivalencia y el ser “chico para todo, para todos” se imponen en muchos casos por el trabajo en solitario. El médico rural es casi un profesional independiente. Los núcleos geográficos aislados se atienden una o varias veces en la semana, y lo habitual es que el médico pase solo la consulta. Por ejemplo, atiende el teléfono, cose una herida, valora una radiografía y hace una exploración ginecológica sin apoyo ni de compañeros, ni de administrativos ni de personal auxiliar alguno. Eso tiene ventajas e inconvenientes, y en cualquier caso exige aplomo, capacitación, formación y seguridad, además de una prudencia constante.

“Más vale acertar por aproximación que equivocarse con precisión”

Hay múltiples profesionales que deberían conocer estudiantes y residentes para que estimaran su trabajo y sintieran el sano orgullo de seguir portando su antorcha. Por ejemplo, el uruguayo ya citado, Juan Carlos Macedo, o el canadiense-estadounidense (“internacionalista” se definía a sí mismo) Kerr White[xv]. De éste es una frase clave para los especialistas generalistas: “Más vale acertar por aproximación que equivocarse con precisión”.

Lo central para el especialista generalista es la complejidad del enfermar, no la simplicidad de la enfermedad, y por ello sobran todos los algoritmos, consensos, guías de práctica clínica y protocolos, cuya validez científica suele ser nula y cuya aplicación en pacientes con multimorbilidad puede ser peligrosa[xvi],[xvii],[xviii]. Hay que cambiar la Medicina Basada en Pruebas (en la Evidencia) por la Medicina Basada en la Persona, en la que la ciencia y la tecnología se aplican “blandamente”, por aproximación, a sabiendas de que no hay enfermedades sino enfermos.

Los médicos somos sanadores y por ello tenemos cometidos como legitimar y ofrecer alternativas al sufrimiento de nuestros pacientes, aplicando conocimientos blandos (los que no se obtienen de máquinas) y, si son necesarios, conocimientos duros (los que se obtienen mediante máquinas, como análisis, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc). Los médicos no somos científicos por más que el conocimiento científico y técnico nos ayude a dar respuesta ajustada a los problemas de pacientes y comunidades[xix].

Lo clave en la consulta es ser capaces de controlar los tiempos y la incertidumbre[xx] y para ello es fundamental “dejar de hacer para hacer”, en expresión de Josep Casajuana[xxi] y rechazar la tiranía del diagnóstico[xxii], esa parálisis impuesta hasta contar con una etiqueta por más que sean legítimas y prudentes la “inercia clínica intencionada” y la “espera expectante”[xxiii]. Hay que dejar de hacer, por ejemplo, el cálculo del riesgo cardiovascular, que no aporta nada a la salud[xxiv],[xxv], y hay que atender a las urgencias en el momento, en la consulta y en el domicilio, y hay que acompañar en el morir en casa a los pacientes que lo elijan. Quizá haya que rellenar datos y clickar sin más, en falso, aquellas cuestiones que interesan a la dirección pero no ayudan ni a la salud ni a la gestión del tiempo clinico (“contra el vicio de pedir datos inútiles, la virtud de inventarlos” y “quien miente a la dirección tiene cien años de perdón”).

Ese “acertar por aproximación” explica la “paradoja de la atención primaria”: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto[xxvi]. También permite tolerar con piedad los propios fallos y deficiencias así como las contradicciones humanas y profesionales y no llegar al suicidio, como llegó el protagonista de “Un hombre afortunado” (relato del trabajo diario de un médico rural inglés, un “buen médico”, afortunado por hacer lo que quería)[xxvii],[xxviii]. La Medicina Rural es, casi, una Medicina Heroica pero conviene ser “héroe a bajas revoluciones, de por vida” y no acabar con la propia vida por pretender compromisos imposibles.

Los cuatro maletines del médico

Si algo representa al médico rural es el maletín, el cabás, pues dentro van útiles varios que demuestran gráficamente su compromiso y capacitación. Así, si lleva tubos de Guedel quizá pueda enfrentarse a situaciones de inconsciencia, si glucagón a comas hipoglucémicos, si morfina a dolor intenso, si material de sutura a heridas varias, etc[xxix].

Podemos considerar que los médicos tienen cuatro maletines (cabáes o avíos) que les caracterizan:

el cabás con los recursos materiales (los recursos propios y ajenos, y las normas que regulan su uso, cuyo contenido define la “capacidad de respuesta” de los profesionales),
el cabás del conocimiento general (ciencias y técnicas respecto al cuerpo humano, por ejemplo, pero también respecto a economía, sociología, antropología, filosofía, etc),
el cabás del conocimiento local, de la cultura y de los usos y costumbres, de los pacientes, comunidades y poblaciones concretas,
el cabás del compromiso consigo mismo, con la profesión y con los pacientes, la comunidad y la sociedad.

Estos cuatro maletines deberían estar bien llenos para asegurar una atención de calidad[xxx].

Los dos primeros maletines son el “mapa” con el que el médico se mueve en el “territorio” del sufrimiento del paciente, si tiene llenos los dos últimos maletines. Se precisa, además, construir “paisajes” que hagan vivibles las adversidades, las enfermedades y el enfrentarse a la muerte. Estos “paisajes” son imaginarios, en la mente de profesionales y pacientes-familiares, imposibles de construir sin los cuatro maletines a rebosar.

En atención primaria son clave los dos últimos, pues el médico especialista general debería conocer a fondo la comunidad en que trabaja y debería comprometerse de por vida con sus habitantes. Es lo que llamamos longitudinalidad, que exige la presencia durante años del mismo médico, la oferta por dicho médico de servicios muy variados adaptados a las necesidades locales (de ginecología a ciriugía menor), la asignación de una población a dicho médico y el uso preferente por esta población del médico asignado, excepto en emergencia vitales.

Es difícil llenar los dos últimos maletines en sistemas sanitarios en los que no hay estabilidad del médico especialista general en su puesto de trabajo y en donde no se asigna una población al mismo.

Síntesis

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